第三节动眼,滑车和外展神经

第五章颅神经的定位诊断第三节动眼、滑车和外展神经3主要内容:一．眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断二．眼球运动核下性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断三．瞳孔及其障碍的定位诊断4一、眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础1．侧视运动的核上性支配2．垂直运动的核上性支配3．集合中枢4．内侧纵束(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断5(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础侧方同向运动垂直同向运动集合运动分开运动眼球运动同向运动异向运动61．侧视运动的核上性支配（1）皮质的侧视中枢位于额中回后部左右各一。Brodmann氏大脑皮质的第8区该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。头的转动中枢则位于第6区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。7图：8（2）皮质下的侧视中枢又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中线处在桥脑外展神经核之上端。受对侧大脑半球支配发出神经纤维至同侧的外展神经核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。92．垂直运动的核上性支配(1)皮质的垂直运动中枢与侧视运动的皮质中枢位置相同。上部代表向下运动和侧视运动；下部代表向上运动。垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；眼球向上运动机理10(2)皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近。上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧动眼神经核；上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核。眼球向下运动机理113．集合中枢由双侧大脑皮质支配;中枢---额中回后部。皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核。124．内侧纵束靠近中线为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束并与其他神经核相联系属于核上性支配上行支向上和眼肌神经核联系下行支入脊髓13(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断每一侧的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼的同向运动。一侧核上性的病变也影响到两眼。不引起复视（与核下性病变不同）。141．侧视运动瘫痪(1)皮层病变额中回后部刺激性病变：向病灶对侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视枕叶“动眼中枢”病变所引起的共同偏视非常少见。15(2)皮层下白质病变多出现破坏性症状；两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。伴有对侧面及上肢为主的偏瘫；皮层下白质病变常见的高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。16(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变刺激性病变:两眼向同侧转动。（时间甚为暂短，少见）17破坏性病变:1.两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体。此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持续1～2周以上，但偏视的程度较轻。桥脑有许多神经核及锥体束通过，因脑病变而累及皮层下侧视中枢时，常伴有第五、第七或第八对颅神经的损伤，也可损伤锥体束。2.病灶常可侵及双侧副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核距离较近。18（4）内侧纵束的病变内侧纵束综合症核间性眼肌瘫痪。是脑干内病变的特征性表现；主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪；多伴有分离性眼球震颤。见于脑干炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。19①前核间眼肌瘫痪部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变。表现a.患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无复视b.向病灶侧侧视时，病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视；c.同时出现分离性眼震，即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显。d.集合运动时，两内直肌正常。20②后核间眼肌瘫痪部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。表现a)病灶侧的外直肌不能做侧视运动；b)两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常。c)直视时无明显斜视，亦无复视；d)只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。21前、后型眼肌瘫痪示意图222．垂直运动瘫痪(1)皮质病变注：主要表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍。脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。23(2)皮层下垂直运动中枢病变上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的下半司眼球的向下运动。A.刺激性损害：垂直性的动眼危象。该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。24破坏性损害眼球垂直同向运动瘫痪。帕里诺德(Parinaud)氏征候群又称中脑顶盖综合征有三种表现。①眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表现形式。②眼球向上下运动皆瘫痪。③眼球向下运动瘫痪，最少见。25垂直同向运动瘫痪的原因最多见者为松果体肿瘤、四叠体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病变等。上丘病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大，对光反射消失；若病变再向腹侧扩展，可影响到动眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。如向外侧扩展影响到外侧膝状体时，则出现双眼对侧同向性偏盲。263.集合运动瘫痪主要见于正中核损伤两眼不能集合复视侧向运动时内直肌功能正常27二、眼球运动神经核下性支配的解剖生理及障碍的定位诊断28(一)眼球运动神经核下性支配解剖生理1．司眼球运动的神经核动眼神经核滑车神经核外展神经核29(1)动眼神经核中脑上丘的水平；大脑导水管周围灰质腹侧部；为一长形的细胞团块，长约5～6毫米。下端与滑车神经核相连。由三个主要细胞群组成。30动眼神经主核自上端至下端依次分为：提上睑肌核上直肌核内直肌核下斜肌核下直肌核提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。内直肌：司眼球内转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下直肌：司眼球向下和稍向内转31支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下直肌的纤维则完全交叉。32缩瞳核(E-w)位于动眼神经的背侧，左右各一；由小型的细胞构成(副交感神经核)；并发出纤维走向眼内平滑肌；司瞳孔缩小及调节机能。33正中核：Perlia氏核位于动眼神经核中部之内侧部；由小型细胞构成司眼球的集合机能。34(2)滑车神经核位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平；位于动眼神经核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方运动。特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。35(3)外展神经核位于桥脑第四脑室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。36372.眼球运动诸神经的行径及分布（1）动眼神经视频动眼神经副核（内脏运动纤维）动眼神经核（躯体运动纤维）动眼神经脚间窝海绵窦外侧壁眶上裂（内脏运动纤维）睫状神经节睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌38上支→上直肌、上睑提肌下支→下直肌、内直肌、下斜肌动眼神经39注意1.动眼神经中之副交感神经纤维，从脑干至海绵窦段，乃位于该神经之上部，故天幕疝时，首先损及动眼神经之副交感神经纤维，出现瞳孔改变.2.提上睑肌的神经纤维，位于动眼神经之表层，故在脑底炎症性病变时，上睑下垂是常常发生和最早发生之症状。40（2）滑车神经滑车神经核（一般躯体运动纤维）下丘下方绕大脑脚前行海绵窦外侧壁眶上裂上斜肌视频：滑车神经41（3）外展神经展神经核躯体运动纤维展神经延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂外直肌视频：外展神经42trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.43（二）眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断44（1）动眼神经核性病变特点：多为双侧性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。1.动眼神经病变的定位诊断45（2）动眼神经核以下的神经纤维病变A.一侧动眼神经完全损伤1.眼外肌麻痹（内直肌、上斜肌除外）上睑下垂；瞳孔斜向外下方;不能向上、内、下转动；2.眼内肌麻痹瞳孔散大。瞳孔直接与间接对光反射消失；-46-47提示：不完全性损害，仅有眼内肌或眼外肌的部分症状。完全性眼肌瘫痪多为外周性损害；单一的眼肌瘫痪多为核性损害，常伴有脑干的交叉性麻痹体征。48B.髓内纤维1.多为不完全性损伤。2.合并附近组织的损伤，各种交叉综合征；如Benedikt氏综合征或Weber氏综合征。4950C.脚间窝病变影响双侧动眼神经51D.海绵窦动眼神经通过外侧壁海绵窦血栓静脉炎5253E.眶内病变分为上下两支眼肌不完全瘫痪542.滑车神经病变的定位诊断（1）滑车神经核性病变对侧上斜肌瘫痪核性病变少见，多累及动眼神经核滑车神经--动眼神经交叉瘫病变同侧动眼神经瘫病变对侧上斜肌瘫55（2）滑车神经核以下的神经纤维病变A.一侧滑车神经损伤上斜肌麻痹病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼；当向外下方注视时,眼球旋转，复视明显。56B.前髓帆病变双侧滑车神经交叉处双侧滑车神经瘫痪双侧上斜肌瘫（眼球向上、并略向内偏斜）573.外展神经病变的定位诊断（1）外展神经核性病变多合并面神经损害表现为：外直肌瘫+周围性面瘫58（2）外展神经核以下的神经纤维病变在颅底行程长，受累机会多。表现为：外直肌瘫痪病人直视前方时，患眼内收，不能向外方转动。复视59三瞳孔及其障碍的定位诊断（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游离缘，角膜的后方由两种平滑肌构成--瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌两种神经支配副交感神经--瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经--瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。约为2～5毫米，平均约4毫米。601.瞳孔括约肌的神经支配中脑缩瞳核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。功能：使瞳孔缩小。612.瞳孔扩大肌的神经支配交感神经支配三级神经元Ⅰ自丘脑下部至睫状体脊髓中枢Ⅱ自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节Ⅲ交感神经颈上节至虹膜623.对光反射光照一侧，双侧收缩视网膜视神经视交叉两侧视束上丘臂顶盖前区两侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌63距状沟二岸皮质光顶盖前区动眼神经副交感核睫状N节视觉传导路对光反射外侧膝状体（17区）瞳孔括约肌感光细胞双极细胞节细胞视网膜ⅠⅡⅢⅢ视束视交叉视神经双侧内囊后肢视辐射644.集合反射集合反射通路：由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。655.调节反射兴奋自视网膜开始，经视神经至枕叶17区，在17区交换神经元后至19区，交换神经元后乃经皮质中脑束至正中核，自正中核发出纤维至双侧缩瞳(E-W)核，再经动眼神经至瞳孔括约肌及睫状肌瞳孔缩小晶状体变厚66（二）瞳孔运动障碍的定位诊断1.瞳孔收缩机能副交感神经病变时主要表现为破坏性病变，即瞳孔散大对光反射减弱或消失。临床上比较多见。67定位诊断视神经同侧直接对光反射于对侧间接对光反射消失。68视交叉视交叉正中视交叉外侧69视束同侧眼鼻侧与对侧眼颞侧瞳孔对光反射减弱或消失特点：同侧偏盲伴有半侧瞳孔反应。70中脑后联合（顶盖前核）双侧对光反射减弱或消失调节机能正常辐辏反射存在特点：光反射与辐辏反射分离71同侧直接与间接对光反射减弱或消失对侧正常顶盖前区与缩瞳核之间72缩瞳核同侧瞳孔光反射消失动眼神经瞳孔瘫痪睫状神经节瞳孔对光反射减弱或消失，调节机能正常。732.瞳孔扩大机能的病变（一）交感神经麻痹Horner氏综合征：三小眼裂缩窄瞳孔变小眼球凹陷半侧面部血管扩张、无汗74（二）交感神经受刺激交感神经刺激综合征：三大瞳孔散大眼裂大眼球略外突病因：肺结核、肺癌、颈外伤、交感神经炎753.影响瞳孔散大及缩小的因素（1）瞳孔缩小（