心血管系统药

心血管系统药第4篇曲靖医专孔艳娥心血管系统药抗高血压药抗心律失常药抗充血性心力衰竭药抗心绞痛药调血脂药心血管系统由心脏、动脉、毛细血管及静脉组成。心脏是血液循环的动力器官，动脉将心脏输出的血液运送到全身器官，静脉则把全身各器官的血液带回到心脏，毛细血管是位于动脉与静脉之间的微小血管，是进行物质交换的场所。第17章抗高血压药Antihypertensivedrugs[目的要求]掌握内容：可乐定、普萘洛尔、氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利的应用(适应证禁忌证)和主要不良反应。氯沙坦、哌唑嗪及硝普钠在应用及不良反应方面的特点。熟悉内容：可乐定、普萘洛尔、氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、洛沙坦、哌唑嗪及硝普钠的药理作用、作用机制、体内过程。了解内容：抗高血压药的分类及临床应用原则。高血压病定义：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一。据1991年我国对15岁以上人群抽样调查结果显示，高血压病发病率为11.88%，较1980年增加50%。高血压病又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时收缩压：≥140mmHg（18.6Kpa）舒张压：≥90mmHg（12.0Kpa）1.3亿国人患高血压。分型：原发性（90%）和继发性（10%）病因：未明。遗传、环境、行为方式均有关。分期：一期:无心、脑、肾并发症；二期:有心、脑、肾并发症之一；三期:多种并发症。治疗：控制体重、限盐、烟、酒；运动；合理应用抗高血压药。危害：脑、心、肾并发症。影响因素：直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。这些因素主要通过（1）交感神经系统（2）肾素—血管紧张素—醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。动脉血压的决定和调节机制：1、动脉血压决定决定机制：血压↑心输出量↑外周阻力↑心率*每搏量左心室大小心肌细胞缩短程度前负荷心肌收缩力后负荷2、血压调节机制：（1）神经调节：主要是交感神经系统。调节的基本调控机制是压力感受器，影响交感神经活性。血压↑→激活颈动脉分支处压力感受器抑制血管收缩中枢兴奋迷走神经中枢外周血管舒张心脏抑制血压（2）体液调节：主要通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）动脉血压升高交感神经系统介导的调节反应交感活性激活心脏β1受体激活平滑肌上α1受体外周阻力心排血量动脉血压下降肾小球滤过率肾血流肾素分泌血管紧张素II水钠潴留醛固酮血容量RAAS系统介导的调节反应神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔受体阻断药ACEI(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)第1节抗高血压药分类根据作用部位和作用机制，可将抗高血压药分为以下几类：1.利尿药：氢氯噻嗪2.交感神经抑制药：（1）中枢性降压药：可乐定（2）肾上腺素受体阻断药：①β受体阻断药：普萘洛尔②α1受体阻断药：哌唑嗪③α、β受体阻断药：拉贝洛尔（3）影响交感神经递质药：利血平（4）神经节阻滞药：美加明3.钙通道阻滞药：硝苯地平4.肾素-血管紧张素系统抑制药：（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利（2）血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦5.血管扩张药：（1）血管平滑肌舒张药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：吡那地尔第2节常用抗高血压药第一线高血压药是：利尿药、钙通道阻滞剂、β受体阻断剂、ACE抑制药和血管紧张素II受体阻断药。一、利尿药（基础降压药）：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）[药理作用]1、降压作用特点：①降压作用确切、温和、持久、平稳；②对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；③长期使用无耐受性。2、降压机理（1）利尿排钠，降低血容量（初始用药）（2）由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少，Ca2+内流↓→胞内Ca2+降低→外周血管扩张→血压↓（长期用药）[临床应用]：高血压病联合用药的“主力军”单用：轻度高血压合用：中、重度高血压[不良反应]：“三高一低”1.血钾：与剂量呈正相关。2.高血糖：抑制胰岛素释放和G利用3.高血脂：抑制脂肪酶活性4.高尿酸血症：注：（1）长期用药注补钾或合用留钾利尿药。（2）糖尿病、脂代谢失调、痛风患者慎用或禁用。无并发症高血压病人首选药二、交感神经抑制药（一）中枢性降压药可乐定（clonidine）[药理作用]1.作用特点：（1）降压作用中等偏强；（2）降压时伴有心率减慢，心排出量减少，外周阻力降低，对肾血流量无明显影响；（3）有镇静、镇痛、抑制胃肠运动和分泌作用。2.降压机制：较复杂（1）激动延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力；（2）激动延髓孤束核次一级神经元突触后膜的α2受体，降低外周交感神经活性；（3）激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放；（4）激动外周交感神经突触前膜的α2受体负反馈地抑制NA的释放。[临床应用]1.中度高血压，对廉有溃疡病的高血压尤为适用2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。[不良反应]1.常见：口干、嗜睡、眩晕、便秘2.久用：钠水潴留3.停药反跳：血压升高（二）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药普萘洛尔（propranolol，心得安）作用特点：降压作用缓慢、温和、持久；不引起体位性低血压；长用无耐受性。[作用机制]：与阻断β受体有关(1)减少心排出量：阻断心肌β1受体(2)减少肾素分泌：阻断肾脏β1受体，肾素分泌减少，打断RAAS的形成。(3)降低外周交感神经活性：阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2受体，抑制NA释放。(4)中枢降压作用：阻断下丘脑、延髓等部位的β受体，降低外周交感神经张力。[临床应用]用于轻、中度高血压。对伴有心绞痛、心律失常、高心排出量、高肾素型高血压、脑血管病变疗效较好。注：支气管哮喘、严重心衰及重度房室传导阻滞者禁用。2.α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin）[降压机制]选择性阻断α1受体→血管扩张→BP↓，对α2受体无阻断作用，故无反射性心率增快。[特点]（1）降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%；（2）降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL，升高HDL，缓解冠脉病变。[临床应用]（1）高血压：轻、中度高血压，对伴有高脂血症或前列腺肥大患者尤为适用。与利尿药、β受体阻断药合用可增效。（2）充血性心力衰竭：舒张小A、V降低心脏前后负荷、改善心功能，但易产生耐受性。[不良反应]（1）首剂效应：部分患者首次服用出现严重症状性低血压，表现为晕厥、心悸、意识丧失等。措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。（2）其他：头痛、头晕、嗜睡、口干、乏力等3.α、β受体阻断药拉贝洛尔（labetalol）（1）降压作用中等偏强，起效快。（2）用于中、重度高血压，老年高血压患者使用安全。iv可治疗高血压危象。（3）不良反应较轻，但乃可诱发支气管哮喘、体位性低血压。（三）影响交感神经递质药：利血平（resrpine）[药理作用]1.降压作用：特点：（1)起效缓慢，温和，持久；（2)降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合--儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取--递质耗竭--交感神经传导--血管扩张，BP2.中枢抑制作用：镇静、安定作用。[临床应用]因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成份之一。（四）神经节阻滞药：现已少用三、钙通道阻滞药药物三类：苯烷胺类（如维拉帕米）二氢吡啶类（如硝苯地平）地尔硫卓类（地尔硫卓）降压机制：阻断Ca2+通道→细胞内Ca2+↓→血管扩张→外周阻力↓→血压↓。（二氢吡啶类作用最强，用于降压）硝苯地平（nifedipine）1.降压作用特点：（1）降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；（2）降压同时反射性兴奋交感神经→心率加快。2.用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药合用可增强疗效。对利尿药、β受体阻断药禁忌者，本药可列为首选。3.不良反应：头痛、头晕、心悸、踝部水肿。本品短效制剂可加重心肌缺血，增加心性猝死，故不用于伴心肌缺血症。现主张用长效制剂。尼群地平（nitrendipine）：较新的扩血管强，用于各型高血压。四、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）血管收缩ACEI血管紧张素原肾素血管紧张素IINO血管紧张素I血压↓前列腺素降解产物缓激肽血压↑血管扩张ACE钠水潴留外周阻力↑醛固酮分泌（-）ACEI作用特点：（1）降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；（2）可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；（3）能增加肾血流量，保护肾脏；（4）能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；（5）久用不易产生耐受性。卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸，开搏通）[体内过程]口服F约为70%，空腹服用增加其吸收。po后15min开始降压，持续4-6小时，部分肝代，约40%以原形经肾排出，不易透过血脑屏障。[药理作用]（1）降压作用：（2）靶器官保护作用：（3）改善心功能：[作用机制]见前[临床应用]（1）高血压：各型，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。长用对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药。（2）慢性心功能不全：能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血流动力学和器官灌流。[不良反应]（1）低血压：（2）刺激性干咳：（3）中性粒细胞感少：（4）高钾血症：（5）其他：味觉减退，皮疹、血管神经性水肿等（二）AngⅡ受体阻断药AT1血管平滑肌、心肌、脑、肾。AT2肾上腺髓质，CNS—对心血管无调节氯沙坦（losartan，洛沙坦）[药理作用]强效，选择性AT1受体的可逆性、竞争性阻断药。阻断AngⅡ与AT1受体结合→血管舒张，醛固酮分泌↓→外周阻力↓。还有促尿酸排泄功能。[临床应用]用于原发性高血压及高血压合并肾病或糖尿病性肾病的患者。[不良反应]头痛，头晕，低血压，但不易引起咳嗽和血管神经性水肿缬沙坦（Valsartan）对AT1受体亲和力比AT2强2.4万倍。可单用或与其他降压药合用于高血压。不良反应明显低于同类药。五、血管扩张药（一）血管平滑肌舒张药肼屈嗪（hydralazine）[药理作用]（1）降压作用：直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。（2）降压时伴有反射性心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑及钠水潴留↑，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用，合用利尿药和受体阻断药可增效。[不良反应]有头痛、心悸、胃肠功能紊乱，长用可引起全身性红班狼疮样综合征，一旦发生，应停药并用皮质激素治疗。硝普钠（Sodiumnitroprusside）[药理作用]p.o.不吸收，i.v.1～2min起效，停药5min后血压回升。特点：直接扩血管（小动脉，小静脉）快、强、短。机制：与血管平滑肌内皮细胞接触→分解出NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP增高→平滑肌松弛。（1）松弛小动脉（阻力血管）→外周阻力↓→后负荷↓→血压↓，心功能改善（2）松弛静脉（容量血管）→前负荷↓→血压↓,心功能改善[临床应用]主要用于高血压危象、高血压脑病，伴急性心梗或心衰的高血压患者。[不良反应]过度降压→恶心，呕吐，头痛，心悸。大量，久用：氰化物蓄积中毒→急性精神病，甲减。（二）钾通道开放药——新型扩血管药促K+通道开放→细胞膜超极化→电压依赖性钙通道不能开放→Ca2+内流↓→血管平滑肌松弛→血压↓。吡那地尔（pinacidil）：钾通道开放药、强扩血管药。1.口服易吸收，肝代谢物仍具药理活性。2.用于轻、中度高血压。与利尿药、β受体阻断药合用可增效并能减轻水肿、心悸等不良反应。3.可致水肿