心血管系统药理

药理教研室顾立第二十六章抗高血压药（Antihypertensivedrugs）WHO和我国高血压治疗指南规定(1999),≥18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压.一高血压概述：我国高血压流行情况WHO资料表明:1.HBP患病率(35~64)欧美20%日韩菲律宾8~10%我国19515.11%19797.39%199111.26%平均十年患病率上升到25%2.年龄差异3.城乡差异我国高血压面临严峻形势我国每年至少新生原发性HBP300万总人数已超过一亿患病率不断上升知晓率服药率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%高血压分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130~13985~891、诊断：高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下：类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压13085轻度高血压140-15990-99中度高血压160-179100-109重度高血压≥180≥110原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。一、高血压的概述研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大①慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。②急性并发症：高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。2、高血压并发症：高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等.高血压的高危因素1.遗传因素2.环境因素(1)饮食(2)精神应激3.其它(1)体重(2)避孕药和吸烟(3)osas3、治疗：高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率。强调综合治疗!药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)一非药物治疗:1戒烟:是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压3节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量50g/d4限制钠盐:HBP患者应低于6g/d5增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4~6mmHg6避免心理因素和环境压力7其它:注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等营养物质药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。二药物治疗抗高血压药物治疗新观念1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应血压形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小动脉紧张度足够的血液充盈(循环血量)外周阻力心脏射血(CO)足够的血液充盈(循环血量)血压形成的基本因素•Renin•angiotensin•儿茶酚胺类•AVP、ADH•ET•EDRF•ANP•BK•PGE＞调节失衡高血压心脏的神经支配压力感受反射化学感受反射调节神经调节体液调节肾-血容量调控系统肾脏调节(长期调节)调节降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS扩血管1)中枢性抗高血压药——可乐定2)神经节阻断药3)抗NA能神经末梢药——利血平4)肾上腺素受体阻断药β-R阻断药α-R阻断药α.β-R阻断药1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻断药——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒张血管药——硝普钠等2)钙通道阻断药——硝苯地平等3)钾通道开放药——米诺地尔等抑制心脏射血(↓心输出量)③↓循环血量利尿药①②魁星阁忠山第一节抗高血压药的分类(了解)（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）交感神经抑制药（三）肾素-血管紧张素系统抑制药（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普钠（六）新型抗高血压药交感神经抑制药1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定2.神经节阻断药：咪噻吩3.抗NA能神经末梢药：利血平4.肾上腺素受体阻断药：β受体阻断药：普萘洛尔α1-R阻断药：哌唑嗪α、β受体阻断药：拉贝洛尔RAS抑制药1.ACEI：卡托普利、贝那普利2.AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦3.肾素抑制药：雷米克林新型抗高血压药钾通道开放药：米诺地尔前列环素合成促进药：沙克太宁肾素抑制药：雷米克林5-HT受体阻断药：酮色林内皮素受体阻断药：波生坦一线降压药利尿剂β受体阻滞剂ACEIARB(new)钙拮抗剂α1受体阻滞剂(new)一线抗高血压药(掌握)休息一、利尿药---主要影响血容量的药物主要使用中效利尿剂,包括噻嗪类及其它类.第二节常用抗高血压药降压机理：（1）早期：排钠利尿，使血容量减少,Co↑而降低血压。（2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙：①血管平滑肌舒张,血管扩张。②降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。③诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）(1)作用温和、持久，长期用无耐受(2)降压时伴肾素活性↑(3)能对抗其它降压药引起的水钠潴留(4)无心率加快降压特点临床应用噻嗪类是基础降压药轻度高血压：氢氯噻嗪12.5～25mg中、重度高血压：合用其他降压药增强降压疗效，减少其它降压药引起的水钠储留。高效利尿药——仅短期用于高血压危象及伴肾功不良的高血压【不良反应】1.长期应用电解质紊乱：低K+、低Na+代谢障碍:高血糖高血脂不宜大剂量(＜25mg)2.尿酸↑3.肾素活性继发性↑远曲小管Na＋↓致密斑激活血压↑β阻断剂配伍注意：年轻患者（与β阻断剂配伍）吲达帕胺indapamide1、特点2、降压可能机制调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成减低血管对儿茶酚胺的敏感性降压时对CO、心率及心律影响小或无长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾功能具有保护作用对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸↑降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day）引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量利尿效应不能解释其降压效应逆转心室肥厚2、钙拮抗药第一代：硝苯地平（Nifedipine）第二代：尼群地平nitrendipine、尼卡地平nicardipine、尼莫地平nimodipine。和尼索地平。第三代：剂型更新（缓释与控释片，如硝苯地平、非洛地平Felodipine缓释剂、硝苯地平控释片）结构改造（拉西地平Lacidipine、氨氯地平Amlodipine等）；维拉帕米(verapamil)地尔硫卓(diltiazem)。二氢吡啶类种类非二氢吡啶类降压机理：①二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。②维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。钙拮抗药常用药物：硝苯地平（nifedipine):短效尼群地平（nitrendipine）:中效氨氯地平（amlodipine）:长效疗效：长效中效短效，但长效价格昂贵二氢吡啶类降压＞非二氢吡啶类类（verapamil、diltiazem）二氢吡啶类心率↑肾素↑(细胞内钙增加→抑制肾素分泌)多数无水钠潴留【特点】临床应用：各型高血压。⒈轻、中度高血压——verapamil、diltiazem重度高血压——二氢吡啶类（扩血管作用强肺循环阻力↓）2.对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米3.对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛变异型二氢吡啶类稳定型——均可不稳定型——verapamil、diltiazem4.高血压合并肾脏疾病/糖尿病缺点：面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。[特点]1.作用快、强!对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强。2.伴P↑，CO↑，肾素↑常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。3.不影响糖，脂类代谢.硝苯地平(Nifedipine)：[应用]1、轻、中、重度高血压。2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。[缺点]眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平Amlodipine[特点]1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3.不良反应有眩晕、头痛、水肿。[缺点]:作用缓慢三、β受体阻断药常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔β受体（外周）β1受体β2受体（突触前膜）心脏β1受体肾小球旁器β1受体心输出量↓肾素↓NA释放↓β受体（中枢）外周交感活性↓增加前列环素的合成[机制]①阻断心肌β1受体，CO减少，血压降低。②阻断肾小球旁细胞的β1受体，肾素释放减少。③阻断突触前膜β2受体，NA释放减少，外周交感神经活性降低。④阻断中枢β1受体，从而外周交感神经活性降低。⑤增加PG合成。降压特点1．中等效应,起效缓慢、降压平稳2．用量个体化3．长期用药可逆转左心室肥厚4．不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受【临床应用】作为降压首选药单独或合用年轻高血压患者CO及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2.伴糖尿病患者（血糖与β2有关）心脏选择性较强β1受体阻断剂临床应用：在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用四、ACEI及AT1阻断药（一）ACEI常用药物：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）赖诺普利（lisinopril）抗高血压作用机制1.抑制循环中的RAAS活性(初期):减少ATⅡ的形成，改善血流动力学。2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的ATⅡ的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。3.减少缓激肽的降解:缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。降压特点：1.降压时不伴有心率加快,但有肾素↑。2.长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4．保护肾脏。[应用]①各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选；②+利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或α受体阻滞剂等用于顽固性高血压。③对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。[缺点]首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用AT1受体阻断药物有氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan机制:心脏和血管中约80％的AT-Ⅱ是通过非经典旁道产生，ACEI对A