怎样选择降压药

怎样选择降压药高血压与心血管病和严重性•4.2亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗、中风和心力衰竭的危险我国高血压的控制率我国为高血压大国，血压控制任务艰巨全国患者患病率知晓率治疗率控制率1991年再次全国抽样调查（15岁以上）约9400万11.26%36.6％12.2％2.9％2000-2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35-74岁人口的大样测查约1.3亿27.2％44.7％28.2％8.1％010203040506070(%)知晓率治疗率控制率1999-2001年美国和中国高血压病“三率”情况比较美国中国七国研究---脉压与心血管死亡率•12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者;随访25年•脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至1.17,P0.05•所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标•这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlands2004.ACC〉USAINVEST（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）研究中的J-形死亡率曲线•22,576例高血压（HBP）伴冠脉疾病（CAD）患者•观察治疗期间平均血压及结局•BP140/90mmHg及110/70mmHg的患者危险性增加•与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA1.无论什么药，降低血压才是硬道理2.药物本身特性更重要----需要有效的药物，但不仅仅是降低血压HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件分别减少11%和12.5%。VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。ACTION试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：19个国家、291个中心、7665名患者、平均随访4.9年结果和意义1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的2.能够延缓心血管疾病的进展3.也具有降压之外的血管保护作用（新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%，CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、18%、14%）4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显ACTION试验:药物本身的特性不可忽视降压外的作用•ACEI对内皮功能的影响•ACEI和ARB对肾脏的保护作用•Β受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效•钙拮抗剂心血管保护作用•α阻滞剂对血脂的影响•Β受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响高血压患者现状•我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；•我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压患者现状与没有高血压的患者相比：•高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍•高血压使中风危险增加4倍•高血压使心肌梗死的危险增加2倍高血压患者现状脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（250/10万vs50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1脑卒中以每年8.7%的速度增长高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥14090当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007年欧洲高血压防治指南》血压分级一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg老年人目标血压：150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血压病的治疗目标降压治疗的意义•临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。•国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。血压的调节BP=心排血量×总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态血压调节-0降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂利尿剂作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。常用利尿剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）用法双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25~25mgqd吲哒帕胺螺内酯呋噻米托拉噻米钠催离/寿比山安体舒通速尿特苏尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid氢氯噻嗪本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6周时间。1-2h起效，维持16-24小时。GFR30ml/min时失效代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸吲哒帕胺钠催离/寿比山利尿、钙离子拮抗作用。半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。对血脂没有不良影响。对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者禁用。呋噻米速尿与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点利尿作用更强：10~20mg特苏尼相当于40mg速尿作用持续时间更长：半衰期3.5小时生物利用度高：口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同。排K+量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。受体阻滞剂作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。受体阻滞剂副作用：常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔卡维地洛康忻金络2.5~10qd12.5-25qd钙通道阻滞剂•降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓3、二氢吡啶类:“地平”类常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd拜新同：硝苯地平控释片30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜：氨氯地平作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态不被血液透析清除降压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依定：非洛地平血管选择性强1：118心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小时，但是。。。美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀血管紧张素转换酶抑制剂作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类血管紧张素转换酶抑制剂常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依苏5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利赖诺普利雅施达捷赐瑞4~8qd10qdACE-I适应证轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病ACE-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/LACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD