非计划再次手术管理制度及流程

-1-非计划再次手术管理制度及流程一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。①术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节:按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；-2-手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。3、再次手术后，科室应在5个工作日内本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。-3-四、医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每季度根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科；医务科每季度对“非计划再次手术”进行讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。六、加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，每季度由医务科组织督导检查，在临床科室专科建设考评总分中直接扣减。具体评分标准如下：1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论，每例扣2分。2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分。3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣1分。-4-4、每发生医源性非计划再次手术一例，扣5分。九、“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。年内发生医源性“非计划再次手术”≥2例者，将降低手术权限一级。十、非计划再次手术上报属于无责上报，不得漏报瞒报。如科室未按规定上报，每漏报一例院内通报，扣罚科室奖金200元，迟报一例扣罚科室奖金100元；对应科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照有关规定严肃处理。十一、附件：1、非计划再次手术”上报管理流程2、非计划再次手术申报表3、非计划再次手术总结报告表4、非计划再次手术专项管理登记表-1-“非计划再次手术”上报管理流程完善术前讨论、手术方案、处理预案详细与家属沟通、签署知情同意书手术科室于术后5个工作日内进行讨论、分析；填写《非计划再次手术总结报告表》，意见存档并反馈医务科医疗质量与安全管理委员会每季度进行评价、总结，提出持续改进意见术前24小时上报医务科术前口头报告术后24小时内书面报告医务科非计划再次手术填写《非计划再次手术申报表》择期手术急诊手术-1-附件2：非计划再次手术申报表报告日期：年月日时分科室：科A．患者资料1.姓名：2.年龄：岁3.性别：4.床号：5.住院号：6.临床诊断：B．病情摘要C．第一次手术情况1.手术时间：2.术者：7.术后情况（包括并发症）3.术前诊断：4.术后诊断：5.病理诊断：6.术中情况：D．再次手术1.手术时间：2.术者：5.术中及术后可能出现的问题及防范措施：3.再次手术的目的：4.术前准备情况：E．再次手术术后情况（急症再次手术填写该项）F.医务科意见医师签名：科主任签名:-1-附件3：非计划再次手术总结报告表二次手术情况经验总结整改情况医师签名：科主任签名:2附件4：非计划再次手术专项管理登记表住院号姓名手术名称手术时间再次手术名称再次手术时间上报时间原因分析整改措施签名