视觉电生理基础

视觉电生理基础及临床应用•通过评析视觉系统对光刺激的生物电变化，反映视网膜和视通路功能状态视觉电生理优越性•客观性•无创性•定位测试内容•传统电生理：ERGVEPEOG•多焦电生理：mf-ERGmf-VEP视觉电生理各成分起源视觉电生理测试视网膜层次视网膜层次EOGERGVEP色素上皮√√a波光感受器√a波双极细胞无长突细胞等√b波√OPs神经节细胞PERG√检查仪器主控操作计算机Ganzfeld全视野刺激器操作显示器眼科电生理专用双通道放大器CRT图形及多焦刺激显示器视网膜电图electroretinogram，ERG定义•视网膜受到光刺激后在角膜端记录到的一组由视网膜各层产生复合电位作用电极接触镜电极禁忌症•角结膜急性炎症•泪囊炎•内眼手术两周内•不能扩瞳或瞳孔扩不大者主要成分•早期感受器电位•a波•b波•振荡电位•c波早期感受器电位•来自视锥（60％－80％）与视杆细胞（20％－40％）的外节部分•几乎没有潜伏期•需比激起b波强一千万倍的光刺激•尚未发现能用于眼病的诊断a波•首先向下的负波•起源于视杆、视锥细胞内段•反映光感受器的功能b波•跟随a波之后的高大的正波•来自Müller细胞和双极细胞•反映内核层（双极细胞）的活动振荡电位•几个小波重合在b波的上升段•由无长突细胞反馈至双极细胞或从节细胞反馈至无长突细胞•反映视网膜内层循环•对视网膜缺血敏感c波•主要在离体实验中用特殊仪器记录测量图像•a波潜伏期：刺激开始至a波谷底的时程•a波幅度：基线至a波谷底的高度•b波潜伏期：刺激开始至b波高峰的时程•b波幅度：a波谷底至b波高峰的高度ERG波形决定于两个条件•适应状态•刺激强度不同条件下激发的ERG有明显差异分类•全视野ERG•局部ERG•多焦ERG•图像ERGISCEV标准5项•视杆反应（暗适应状态）•暗适应眼获得的最大混合反应•振荡电位•视锥反应•闪烁反应•暗适应20分钟•无背景光•视杆和视锥细胞的最大反应（主要是视杆细胞的功能）暗视ERG明视ERG•明适应10分钟•提高背景光，刺激光强于背景光•锥细胞的反应，常用背景光为白光目的：抑制视杆细胞的活动。正常ISCEV-ERG图形暗视视杆细胞反应暗视最大反应暗视振荡电位明视视锥细胞反应闪烁光反应影响因素•瞳孔大小：扩瞳能增加ERG幅度并缩短潜伏期•暗适应状态：充分暗适应增加ERG幅度但延长潜伏期•光刺激强度影响因素•眼轴长度：每1D近视，波幅比正常低4％；每1D远视，波幅比正常高4％•屈光介质：屈光介质混浊者波幅会降低结果分析•暗适应状态，屈光介质透明，a波消失b波缓慢提示为光感受器变性。•暗适应状态，屈光介质透明，a波存在而b波消失提示为视网膜劈裂或先天性夜盲伴有近视结果分析•仅振荡电位消失，提示视网膜内层缺血，如视网膜中央动脉阻塞，糖尿病视网膜病变等。结果分析•仅视锥功能丧失提示为先天性视杆单色视或高度视锥营养不良等•仅视杆功能丧失提示为早期显性视网膜色素变性结果分析•ERG幅度与被刺激的视网膜区域成比例。视网膜脱离病人的ERG，若波幅降低50％，提示脱离的范围是大约50％结果分析•ERG还可区别视锥及视杆细胞两者的功能状态以了解哪一种损害为主，因此，对于遗传性视网膜病变的早期诊断提供了分析依据。如早期RP最先出现的是暗示ERG的视杆反应的b波潜伏期延长结果分析•ERG波幅降低比潜伏期延长更具诊断意义•总的ERG结论常以b波为判断的依据结果分析•全视野ERG是反映全部视网膜尤其是黄斑以外视网膜的视锥及视杆的功能，感光细胞损害区域必须大于4DD才能表现ERG波幅降低误差及原因•患者固视困难•操作技术不熟练•屏蔽不完全•电极受损•个体差异临床应用原发性视网膜色素变性•早期诊断•视力尚正常时f-ERG振幅已明显下降或消失•常染色体显性遗传型f-ERG成分或振幅可正常，但峰时延长。临床应用•Leber’s先天黑朦：振幅下降甚至消失•进行性锥-杆细胞变性：振幅下降或消失。临床应用•无脉络膜症：振幅逐渐下降甚至消失。•回旋状脉络膜萎缩：由正常→下降→消失。临床应用•特发视网膜劈裂：a波正常，b波振幅下降临床应用CRVO：•正常或低于正常•负波型或消失•常见为Ops波消失，b波下降。临床应用糖尿病性视网膜病变：•Ops波下降或消失•严重者b波下降。临床应用视网膜震荡伤：•Ops波下降或消失，a、b波振幅下降视觉诱发电位visualevokedpotentials，VEP•自枕部接收视皮质对视刺激引起的电反应，可以反映自视网膜节细胞到大脑这一段的功能分类•图形VEP（PVEP）•闪光VEP（FVEP）正常PVEP的条件•图像能在视网膜上清楚成像•正常的视网膜，尤其中心凹部分•正常视神经及视束•正常外膝状体及视放射•正常视皮质•受检者对图像的注意力正常FVEP条件•视网膜有正常的感光功能•视神经的传导正常•正常的外膝状体及视放射•正常视皮质组成部分•N（negative）为负波P（positive）为正波•PVEP包括N75，P100及N135•FVEP主要组成部分为N2及P2正常PVEP图形P100是NPN复合波的代表成份，是临床评价的最常用指标。正常FVEP图形P2成份比较稳定，是临床上主要观测指标之一PVEP的分析•波幅大小与视力成正比•双眼对称•不同年龄有较大差异•潜伏期比波幅更具诊断意义P100潜伏期延长•视神经病变的典型表现•完全无症状后潜伏期可能依然是延长的•有助于单侧病变的诊断•正常的PVEP比异常的或无波可记录的更有意义•明显异常或无波可记录的VEP提示预后不良眼电图electrooculogram，EOG•记录眼球表面的电位变化，用以测量视网膜静止电位，反映整个RPE及光感受器的功能基本原理检测指标暗谷光峰Arden比=光峰/暗谷正常1.8正常眼电图应具备以下条件•正常的视网膜色素上皮•健康的感光细胞，正常的视色素•感光视网膜与RPE有正常的位置关系与代谢关系•正常的脉络膜•两眼必须紧随注视灯移动而正确转动，头固定不动临床应用Arden比降低，曲线平坦：•原发性视网膜色素变性•结晶样视网膜色素变性•白点壮视网膜色素变性•继发性视网膜色素变性临床应用•某些黄斑病变：家族遗传性黄斑变性、卵黄样变性，Arden比低于正常•先天性夜盲：Arden比低于正常，但不会小于1临床应用•中毒性视网膜炎：Arden比下降。在药物尚未造成眼底不可逆损害之前，EOG即可出现改变，故EOG对中毒性视网膜炎是一种敏感的检查方法。多焦视网膜电图MultifocalERG，mfERG正常人mfERG结果明适应状态下黄斑功能的测定黄斑病变的mfERG特征•黄斑区振幅密度明显降低•伴有或不伴有潜伏期延迟•中心区振幅密度与视力相关常见病电生理检查的选择EOGERGPERGFVEPPVEPmfERG原发性视网膜色素变性***先天性静止性夜盲*黄斑病变*****视网膜病变*视网膜血管性疾病*视神经疾病****青光眼****弱视***客观视功能鉴定***电生理检查注意事项•检查ERG/EOG/mfERG之前需散瞳•检查PVEP/mfERG之前需校正视力•检查VEP不需扩瞳典型电生理图形视神经炎PVEP图形正常视N炎视网膜色素变性ERG图形视杆反应最大反应视锥反应平坦型遗传性视网膜劈裂降低及负波型先天性静止性夜盲30Hz视锥OPs最大反应视杆视锥细胞营养不良平坦正常负波回旋状脉络膜萎缩30Hz视锥OPs最大反应视杆平坦和降低视网膜中央静脉阻塞30Hz视锥OPs最大反应视杆负波或降低型黄斑裂孔mfERG湿性AMD中浆黄斑囊样水肿视觉电生理局限性•没有统一正常值•评价结果需丰富临床经验并精通电生理检查知识•费用与收益Thankyou！