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急性阑尾炎Acuteappendicitis广州中医药大学第一临床医学院外科教研室李惠东副教授目的要求：1、了解阑尾的解剖生理特点及其临床意义；2、熟悉本病发病原因、病理过程；3、掌握本病的临床表现、诊断与鉴别诊断；4、熟悉非手术疗法与手术疗法的适应证以及手术疗法的具体措施。【概念】急性阑尾炎（acuteappendicitis）是由于各种原因引起的阑尾急性化脓性感染。•中医源流：本病属于祖国医学“肠痈”的范畴。•《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之既痛如淋，小便自调，时时发热自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脏未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”【解剖与生理】阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端3部分。其尖端可指向任何方向，常见有回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等。【病因病理】一、西医病因病理（一）病因急性阑尾炎发病三种学说l、神经反射学说2．阑尾腔梗阻学说3、细菌感染学说（二）病理急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种类型：l、急性单纯性阑尾炎炎症初期，局限于阑尾粘膜及粘膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。2、化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。坏疽性阑尾炎穿孔（标本）3、坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死。4、阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。二、中医病因病机饮食不节寒温不适情志不畅暴急奔走或跌扑损伤脾胃受损传导失司外邪入侵经络阻塞肝气郁结传化失职气血不和糟粕积滞生湿生热经络阻塞气血凝滞易生食积痰凝瘀积败血浊气壅遏肠中肠痈气血瘀滞生湿生热郁久化热【临床表现】一、症状1、转移性右下腹疼痛。2、胃肠道症状恶心、呕吐，伴有使秘、食欲减退、腹泻、里急后重。3、全身症状可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。二、体征1、右下腹麦氏点局限性压痛是阑尾炎最重要的特征。2、反跳痛（Blumberg征）为炎症波及腹膜时的表现。3、腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。4、可协助阑尾炎的定性、定位诊断的体征：①结肠充气试验（Rovsing征）—阑尾炎②腰大肌试验—盲肠后位阑尾炎③闭孔内肌试验—盆腔位阑尾炎④直肠指诊⑤经穴触诊阑尾穴压痛【实验室及其他检查】一、实验室检查1、血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例升高。2、尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出现少量红、白细胞，应与泌尿系疾病相鉴别。二、其他检查钡灌肠、超声显像、同位素扫描、腹部X线平片、CT检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时，可参考应用。【诊断】一、辨病要点（一）转移性右下腹疼痛。（二）右下腹部固定性明显压痛。（三）白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（四）结肠充气试验、腰大肌试验阳性等辅助检查有助诊断。（五）注意以下特殊类型急性阑尾炎的诊断：1、小儿急性阑尾炎指年龄在12周岁以下的病人。2、老年人急性阑尾炎指年龄在60岁以上之患者。3、妊娠期急性阑尾炎4、异位急性阑尾炎二、辨证要点（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）三、鉴别要点需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：（一）急性胃肠炎（二）胃、十二指肠溃疡穿孔（三）急性肠系膜淋巴结炎（四）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎（五）急性胆囊炎、胆石症（六）右侧输尿管结石（七）急性附件炎（八）宫外孕破裂（九）卵巢滤泡或黄体破裂和出血（十）卵巢囊肿扭转【治疗】一、治疗原则中医：本病的主要治疗原则为清热解毒、行气活血、通里攻下、祛瘀排脓。再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治．西医：以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。中西医结合治疗：根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。二、治疗方法（一）非手术疗法1、适应证（l）急性单纯性阑尾炎（瘀滞型）（2）轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）。（3）阑尾周围脓肿（脓肿型）2、方法（1）一般治疗应卧床休息，半卧位：静脉补液纠正水电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食，弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应胃肠减压。严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术疗法。（2）抗生素治疗根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰氏阴性杆菌和抗厌氧菌的药物。（3）中医分型治疗①瘀滞型治法行气活血，辅以清热解毒、通里攻下。代表方阑尾Ⅰ号方或阑尾化瘀汤②蕴热型治法清热解毒、行气活血，辅以通里攻下。代表方阑尾Ⅱ号方或阑尾清化汤③脓肿型治法清热凉血、活血化瘀。代表方阑尾清解汤加减（4）外用药物治疗双柏散以水蜜调热敷右下腹，每日2次。或用消炎散以黄酒或75％酒精调成糊状，按照炎症范围大小敷右下腹，每日2次。（5）针刺取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30～60分钟，加用电针可提高疗效。（6）腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管。（7）中药灌肠采用通里攻下、清热化瘀的中草药煎剂250ml保留灌肠，每日2次。（二）手术疗法1、适应症（1）重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎。（2）急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎。（3）急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎．（4）小儿、妊娠、老年人化脓性成坏性阑尾炎。（5）慢性阑尾炎反复发作者。（6）急性阑尾炎经非手术治疗病情恶化。2、手术方式主要方法是阑尾切除术，对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。【诊断治疗思路】一、转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有10％~20％的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。二、急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：①炎症的类型；②腹膜炎的范围；③全身中毒症状的严重程度；④有否形成阑尾周围脓肿。三、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化，作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。八、研究进展自学