急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断与处理

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断与处理邵阳市中心医院神经外科钟志坚主任医师一、概述二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响三、急性酒精中毒对脑血管的影响四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治主要内容一、概述急性酒精（乙醇）中毒（Acutealcoholicintoxication）俗称酒醉，系由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的中枢神经系统由兴奋转抑制的状态。近年来随着人民生活水平的逐步提高，饮酒人数不断增多，酒醉的人数每年以千万计，酒醉后发生颅脑损伤的情况也在逐年增多。国内外有关资料显示，在酒醉状态下发生的颅脑外伤占颅脑外伤总数，在我国的西、北部地区为20%左右，欧、美地区为20～40%，在前苏联地区达44.8～62%。酒醉明显改变伤者的临床经过，恶化预后，往往使颅脑外伤的早期诊断、及对其临床特点和严重程度的判断发生困难，有约30%的患者颅脑外伤的许多症状被酒醉掩盖，在入院时只像酒精中毒，常需详细和多方面的检查后才能确定诊断，误诊率达40～50%。因此，研究和了解酒精中毒与颅脑损伤的关系，掌握急性酒精中毒的诊断要点和治疗方法，具有极其重要的临床意义。二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响乙醇为一嗜水小分子，体内的乙醇80%由十二指肠、空肠或肺泡吸收，其余由胃吸收。几乎全部在体内分解，约2%由尿和呼吸道排出。乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合生成内源性阿片样生物碱或四氢异喹啉（MIQ，在结构上与阿片样生物碱相似）缩合物，直接或间接作用于脑内阿片受体，对中枢神经系统起抑制作用，其抑制作用一般分为三期：第一期为兴奋期，有欣快和轻度行为障碍，反应迟钝，准确性差，自我约束力差，易冲动，话多或孤僻。第二期为共济失调期，步态不稳，动作不准，不能控制自己。第三期为昏睡、昏迷期，并出现呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇浓度可达3g/L，当血中乙醇浓度达4～5g/L时，抑制延脑呼吸中枢，最终可因呼吸衰竭而死亡。三、急性酒精中毒对脑血管的影响研究表明，酒精对全身各系统、各器官都有影响，对脑血管系统的影响尤为明显，酒精对脑血流可产生两方面的影响：轻度酒醉在最初30～40分钟内出现脑血流轻微上升，而脑血管反应只出现于大量饮酒者。但再经过60～90分钟时，即使已经停止饮酒，也出现脑血流减少，脑血管反应紊乱。当中度和严重程度酒醉时，不论在沉睡或吸收阶段，脑血流及脑血管反应均降低。在酒醉情况下，即使轻微颅脑外伤（如脑震荡等）也可引起脑血液循环的明显改变，其特征是血管紧张性增高，脑血灌注量减少，在饮酒后4～6小时还留有微血管血液动力学障碍。明显的脑血流和脑血管反应减低常出现于深昏迷患者。研究急性酒精中毒合并颅脑外伤死亡病例发现，脑静脉普遍淤血，静脉壁变薄；血管周围广泛出血（渗血或血管破裂出血）。脑挫伤区动脉变窄，呈痉挛状态，出现坏死性改变，发生继发性或持续性出血。总之，酒醉可使脑血流缓慢，破坏脑血液循环调节规律，破坏脑血管通透性能，促使静脉淤血，脑缺氧，提高血脑屏障的通透性，引起神经元细胞的改变。不仅显著地改变颅脑外伤的临床经过，降低机体适应能力，而且延长治愈期和出现更多的后遗症，增加死亡率。四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断由于急性酒精中毒的原因，病人受伤前所有运动的完成方式，不管是简单的站立还是体位的保持、讲话的控制、眼球运动以及更复杂的运动技能均受到影响，不仅比正常缓慢，而且也更加不准确和不协调，所以对突发的事件不能迅速回避和很好地保护自己，因而受伤一般是严重的。当酒醉病人发生颅脑外伤时，往往因为酒精中毒而掩盖颅脑外伤的典型症状，极易出现误诊误治，延误病情，造成极其严重的后果。因此，及时和正确的诊治急性酒精中毒合并颅脑损伤是影响预后、提高治愈率、降低死亡率和致残率的关键。及时和正确诊断必须注意几个方面的问题：(1)、确定是否存在酒精中毒；(2)、是否合并颅脑损伤；（3）、判断伤情的严重程度及可能的发展和演变方向。准确地了解病史是十分重要的，当接诊此类病人时，很难得到有价值的自诉，可向家属、陪送人员或受伤时在现场的人员询问有无饮酒，饮了多少，平时的酒量，伤因、伤后症状及经过，最近病人的全身情况，有无酗酒史。了解病人的意识变化情况，伤后有无中间清醒或好转期，等等。值得注意的是，酒醉后颅脑损伤的病人一般不会出现典型的中间清醒期，因此，对酒醉合并颅脑损伤的病人出现意识障碍者，一定要警惕继发性颅内血肿的可能。对于酒醉后无人看护，一段时间后因为意识障碍被发现再送就诊者，首先就必须考虑有合并颅脑损伤的可能，采取相应措施来确定或排除有无颅脑损伤。了解病史后，在病情允许时，要尽可能做全面细致的体格检查。酒醉病人的呼出气体和呕吐物有明显和强烈的酒精气味,要确定是否酒精中毒并不困难，关键在于确定有无颅脑损伤及损伤的程度，这有赖于详细的全身及神经系统体格检查，严密观察病情变化和动态头颅CT扫描。重度酒精中毒后昏迷或者轻度中毒后对医务人员的侵犯行为可掩盖颅脑损伤的伤情，尤其在存在闭合性颅脑损伤时，易延误诊断。在酒精中毒尚未解毒时，瞳孔变化及肢体运动改变比意识状态和生命体征的改变更能客观反映脑损伤的存在，GCS记分要在解毒后才有真正的临床意义。无论何种类型的颅脑损伤，在必要的辅助检查排除其它脏器的合并伤后，均应尽快实施头部CT检查，以确定脑损伤的病理类型，决定治疗方案。即使伤后6小时内CT检查无异常者，尚有迟发血肿的可能，故应多次行头部CT检查。对脑损伤行保守治疗的病人，动态CT监测可以及时掌握挫伤组织及血肿和脑室中线结构变化情况，以便及时处理。在急性酒精中毒合并颅脑损伤早期，如无必要，不建议常规进行头颅MRI扫描。五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治急性酒精中毒合并颅脑损伤的救治内容包括积极的现场急救，严密观察病情变化，及时治疗酒精中毒和动态头CT检查以明确脑损伤类型并采取相应的治疗措施。1、院前急救：在现场急救和运输过程中，保持呼气道的通畅是至关重要的，防止换气不足，注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，昏迷者托起下颌，或者使用口咽通气管，避免舌后坠，对短时间不能清醒的病人，宜尽早气管插管或行气管切开。2、酒精中毒的治疗：急性酒精中毒机体处于应激状态使贮存在下丘脑垂体轴中内源性阿片肽释放，酒精代谢的某些凝集产物具有阿片样作用。颅脑损伤时机体同样发生应激反应并且使含阿片肽的神经元受损，使β-内啡肽（β－EP）等阿片肽分泌明显增加。阿片肽可抑制中枢神经系统，影响呼吸循环的稳定，同时也参与继发性脑损伤的病理过程，加速神经元坏死。纳络酮为阿片受体拮抗剂，透过血脑屏障快，亲和力大于阿片肽，使用纳络酮后一方面反馈抑制了下丘脑垂体分泌的内源性阿片肽，另一方面，它对特异性阿片肽受体的有效拮抗加速外周血浆β－EP的降低，解毒促醒的同时发挥脑保护作用。对酒精中毒，纳络酮催醒快，一般在使用后2小时内清醒，效果确切，无毒副作用。在纳络酮使用3小时后意识仍不见好转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致。所以，纳络酮的应用不仅具有治疗上的价值，在诊断上也同样有意义。对昏迷病人立即使用纳络酮0.8～1.2mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉注射，效果不显著者，20～30分钟后再静脉注射0.4～0.8mg。每日4～8mg静脉滴注,昏迷时间较长者使用1周左右,而昏迷时间较短者可用到清醒为止。对无意识障碍者，纳络酮0.4mg静脉注射，再根据头CT检查结果结合临床表现决定是否继续给药，轻度酒精中毒和／或轻度脑伤病人酒醒后一般不再给药。脑损伤不重的重度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，但对合并严重颅脑损伤病人，不宜催吐、洗胃，以免增高颅内压，加重脑损伤。酒精中毒时间超过2小时者，大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已经没有任何意义。当血中乙醇的浓度达到或超过4g/L时，应进行腹膜透析或血液透析，以使其迅速降解。3、动态CT检查和严密观察病情变化：在病情允许的情况下，应立即行头部CT检查，确定脑损伤程度，制订正确的治疗方案。对予以保守治疗的病人，要严密观察病情变化和临床症状，包括生命体征、神志、瞳孔等；GCS评分；其它辅助检查：如血、尿、血气分析、酒精浓度测定等。综合分析，根据病情变化，动态行头部CT监测。4、对各种类型脑损伤的处理：在救治过程中，要求争分夺秒、有条不紊，重点处理闭合性颅脑损伤：对意识较好、颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小及CT显示无明显占位效应、环池存在者可在颅内压监护、CT动态观察下并结合临床予以保守治疗，但观察过程中，一旦病情恶化，应立即手术治疗。对重度颅脑损伤病人，必须早诊早治，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿、CT显示有明显的脑室受压中线结构移位、环池不清者，应立即开颅清除血肿或行减压手术，毋须等待酒精中毒的完全解除。由于酒精对血动力学的影响，可增加术中出血，并给手术止血带来困难，应引起注意。5、关于镇静剂的使用问题：安定能增加酒精对中枢神经系统的抑制作用，并增加该类药物的吸收，使血药浓度增高；常量的眠尔通可加剧酒精的中毒作用，如运动失调、不能自控等。因此，在病情观察期间一般禁止使用镇静药物，以免影响病情观察。但对狂躁不安易对自身、他人及客观环境造成破坏者，应适当使用镇静剂，以顺利检查和治疗，镇静药物以选用作用时间短的药物为好，如安定、氯丙嗪等。在使用镇静剂的同时，可加大纳络酮的用量。参考文献1、史继学，孔繁亭，刘松常，主编.急诊医学.第一版.北京：中国医药科技出版社，1997：145-147.2、刘明铎，主编.实用颅脑损伤学.第二版.北京：人民军医出版社.3、涂通今.酒醉与颅脑损伤.中华神经外科杂志.1989；5：156-157.4、李雅君,陈秉良,张泰昌.纳络酮治疗急性酒精中毒.中华内科杂志,1992,31(9):242-243.5、江基尧，朱诚，陈长策，等.急性颅脑损伤患者脑脊液中β－内啡肽含量变化及其临床意义.中华医学杂志，1988，68：422－424.6、李定君，董劲虎，陈礼刚，等.急性酒精中毒合并颅脑损伤的救治体会.现代医院杂志,2004，8（4）：30-31