急性中毒农药

上次课重点1、毒物吸收途径2、解毒主要场所，毒物排泄最重要途径3、急性中毒救治原则4、清除胃肠道毒物的方法有机磷农药中毒空心菜毒翻湖南66民工初步诊断为有机磷农药中毒患者男36岁，农民，在田间喷洒农药3小时后晕到在地，现场人员将患者急送医院，查体：血压90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如针尖大。呼气有蒜味，多汗，流涎，两肺布满湿罗音，肌肉间断颤动。全血胆碱酯酶活力值测定为30%。讨论：1、该病人诊断?2、治疗原则及急救护理措施是什么？3、该患者健康指导是什么？农药分类：按毒性分：剧毒类：甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）等；高毒类：敌敌畏、三硫磷、甲胺磷、氧化乐果等；中度毒类：乐果、乙硫磷、敌百虫等；低毒类：马拉硫磷等。有机磷农药难溶入水，易溶入有机溶剂，在碱性溶液中易分解；但敌百虫在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏。有大蒜样臭味。一、病因与中毒机制生产、运输、保管和使用农药不当造成误吸、误服、误触或自杀等。中毒途径：皮肤粘膜、呼吸道、消化道。有机磷农药中毒有机磷农药短时间内进入人体，抑制胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。中毒机制磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱有机磷农药胆碱酯酶胆碱能神经兴奋↑乙酸胆碱—毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酯酶72小时老化，不易复能。护理评估（一）健康史:询问有无职业性或者生活性毒物接触史。（二）身体状况:1、全身中毒表现与农药的品种、剂量、侵入途径、发现时间有关。呼吸道吸入或口服后多10分钟~2小时出现症状，经皮肤吸收多在2～6小时后出现症状。吸入肌内注射皮下注射口服直肠皮肤主要临床表现毒蕈碱样症状:出现最早，主要是副交感神经末稍兴奋所致。表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、大小便失禁、严重者肺水肿等。可用阿托品对抗。重点中枢神经症状:神经系统受乙酰胆碱刺激后头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷，严重情况下因脑水肿死亡。烟碱样症状:骨骼肌过度兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌束颤动，牙关紧闭，全身抽搐等，而后肌力减退、呼吸肌麻痹引起呼衰。可用胆碱复能剂对抗局部表现：皮肤红肿，水疱，过敏性皮炎症状。眼部结膜充血，瞳孔缩小并发症迟发性神经病:病情恢复后2～3周出现四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。与神经靶酯酶被抑制并老化有关。中间综合征:急性中毒后24～96天可发生屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹，突然发生死亡，称为“中间综合征”。与胆碱酯酶长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能有关。中毒后“反跳”:中毒后恢复期，约1周内，突然再次昏迷，甚至肺水肿或突然死亡。多见于中、低毒类。与残留毒药重新吸收或解毒药停用过早或减量过快有关。中毒程度轻度中毒:（毒蕈碱样症状）有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活性70%～50%。中度中毒:上述症状加重，还有肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。血胆碱酯酶活性50%～30%。重度中毒:除上述症状外，并有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿、大小便失禁等。血胆碱酯酶活性30%以下。重点（四）辅助检查1、全血胆碱酯酶(CHE)活力测定是诊断有机磷农药中毒、判断中毒程度、疗效及预后估计的主要指标。2、尿液检查尿中有机磷农药分解产物测定有助于中毒的诊断。对硫磷、甲基对硫磷中毒尿中排出对硝基酚敌百虫中毒尿中排出三氯乙醇重点（三）心理社会状态三、护理问题/诊断1、气体交换受损：与呼吸道分泌物增多，支气管痉挛，肺水肿有关2、急性意识障碍：与农药作用于中枢神经及脑水肿有关3、体液不足：与恶心、呕吐、大汗淋漓有关4、知识缺乏5、潜在并发症：阿托品中毒四、救治原则立即停止接触毒物迅速清除已吸收和尚末吸收的毒物尽早使用特殊解毒剂对症治疗，吸氧五、护理措施紧急处理：脱离中毒环境，平卧，头偏向一侧。保持呼吸道通畅。高流量吸氧，脑水肿利尿剂糖皮质激素治疗。五、护理措施（一）立即停止接触毒物迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽。（二）迅速清除毒物用大量生理盐水或肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗。口服中毒应尽早催吐洗胃(4-6h)。用清水或1:5000高锰酸钾溶液(乐果、对硫磷禁用)或2％碳酸氢钠(敌百虫禁用)溶液反复洗胃，洗胃要彻底，洗胃后50%硫酸钠溶液30～50ml重点现场救护（三）解毒药物的使用胆碱酯酶复能剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状。目前常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。尽早使用。抗胆碱药：最常用药物为阿托品。缓解毒蕈碱样症状、对抗呼吸中枢抑制。阿托品使用原则是早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化表现为：病人瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察。重点可用毛果芸香碱应用阿托品的观察与护理阿托品化阿托品中毒神经系统意识清醒或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大不再小极度扩大体温正常或轻度升高高热心率增快≤120，脉搏快而有力心动过速、甚至室颤阿托品化：一大瞳孔扩大二干口干皮肤干燥三红面部潮红四快心率加快五消失肺部啰音消失（四）对症治疗，吸氧。有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致。（五）血液净化治疗（六）病情观察：15-30min记录一次（七）心理护理（八）健康教育健康教育加强安全使用有机磷农药的宣传教育。改进生产工艺及施药器械，生产过程应尽可能密闭化、自动化，并加强通风排毒措施，杜绝跑、冒、滴、漏。施药要严格执行规定和规程。做好心理护理，保管好农药，预防自杀。有机磷农药施药规范习题训练：单选题：1．口服毒物中毒的病人在哪种情况下不宜采用吸引器洗胃A．昏迷B．妊娠C.伴有器质性心脏病D．体质衰弱E.腐蚀剂中毒2．抢救急性中毒病人最为重要的处理措施是A.立即停止接触毒物B.马上查清毒物种类C.迅速做出明确诊断D．控制病人的随意走动E．保护重要脏器功能3．对原因不明的急性中毒，应选用哪种洗胃液洗胃。A．冰水B.1：5000高锰酸钾C.生理盐水D．2％碳酸氢钠溶液E．2％～4％鞣酸溶液4．下列哪项不符合有机磷农药中毒的临床表现A．恶心、呕吐B.皮肤灼热无汗c.肌肉颤动D．肺水肿E．视力模糊，瞳孔缩小1．有机磷农药中毒时，瞳孔变化的特点是A．散大B．缩小C．不等大D．正常E．对光反射消失2．有机磷农药中毒时“中间综合征”发生的时间是A．6～8hB．8～10hC．12～16hD．16～24hE．24～96h3．有机磷农药中毒患者发生迟发性神经病的主要临床表现是A．下肢瘫痪B．去大脑皮质状态c．下肢感觉异常D．癫痫E．周围神经病变4．患者，男，48岁，昏迷，被他人送入急诊科，呼气带有大蒜味，急查全血胆碱酯酶活力为50％，最可能是A．肝昏迷B．糖尿病酮症酸中毒C．有机磷农药中毒D．酒精中E．尿毒症5．有机磷农药中毒最具特征性的表现是A．恶心、呕吐B．瞳孔缩小C．流涎D．呼气有大蒜味E．肺水肿6．有机磷农药中毒的烟碱样症状是A．大汗淋漓B．呼吸困难C．肌纤维颤动D．呕吐物呈大蒜味E．瞳孔缩小如针尖7．患者，女性，35岁，因与家人争吵后自服敌敌畏100ml，2小时后送医院不治身亡。该患者死亡的原因最有可能是A．肺部感染B．脑水肿c．中间综合征D．心脏骤停E．呼吸衰竭8．有机磷农药中毒诊断的主要指标是A．口唇颜色B．特殊气味C．瞳孔大小D．全血胆碱酶测定E．意识状态9．“阿托品化”的指标不包括A．瞳孔散大B．颜面潮红C．皮肤干燥D．肺部湿哕音消失E.心率减慢10．氯解磷定治疗有机磷农药中毒的作用机制是A．抑制腺体分泌B．解除平滑肌痉挛C．恢复胆碱酯酶活性D．促进毒物排泄E．减轻毒蕈碱症状11．患者，女性，35岁，因有机磷中毒住院，入院后诊断为重度有机磷中毒。其血胆碱酯酶活性测定结果应为A．血胆碱酯酶活性80％～60％B．血胆碱酯酶活性70％～50％C．血胆碱酯酶活性50％～30％D．血胆碱酯酶活性50％E．血胆碱酯酶活性30％12．女性，35岁，在田间喷药农药时不慎污染衣服。为了避免农药经皮肤黏膜吸收而发生中毒。该女性应立即A．去医院就诊B．脱离现场、脱去污染衣服C．肥皂水清洗皮肤D．用热水冲洗皮肤E．用酒精清洗皮肤患者男36岁，农民，在田间喷洒农药3小时后晕到在地，现场人员将患者急送医院，查体：血压90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如针尖大。呼气有蒜味，多汗，流涎，两肺布满湿罗音，肌肉间断颤动。全血胆碱酯酶活力值测定为30%。讨论：1、该病人诊断?2、治疗原则及急救护理措施是什么？3、该患者健康指导是什么？诊断：有机磷农药接触史典型症状和体征特殊大蒜味全血胆碱酯酶(CHE)活力测定↓防止“反跳”与迟发性猝死“分秒必争”地清除毒物；解毒剂应尽早、及时、足量，并观察阿托品化，减量不宜过快、停药不宜过早；血生化及肝、肾、心、脑功能监测；定期观察胆碱酯酶活性，降低50%以下时应用胆碱酯酶复能剂；观察反跳先兆:胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，通知医生，再次阿托品化。有机磷农药中毒有机磷农药短时间内进入人体，抑制胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。