急性有机磷农药中毒临床诊治规范

1急性有机磷农药中毒临床诊治规范2一、规范制定背景农药中毒在我国的现状县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院AOPP患者少见，而基层医院AOPP多见,但缺乏技术3应用阿托品为主抢救AOPP技术、胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范阿托品缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8％，一、规范制定背景AOPP临床救治现状4一、规范制定背景国外AOPP临床救治预案2002年MichaelEddleston等在SriLanka北部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研究主要通过预案对AOPP进行规范化治疗强调对病情进行详细观察记录调整阿托品用量对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题5一、规范制定背景盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点能同时作用于外周和中枢神经系统的优点能同时作用于M、N样受体对M受体亚型选择性治疗的安全性半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性6一、规范制定背景AOPP传统疗法与新技术阿托品抢救治疗AOPP思维定势为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察7二、长托宁抢救AOPP技术是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物规范洗胃、血液灌流等技术呼吸道管理和基础生命支持改善和平衡内环境强调院前及院内急救措施8三、AOPP的诊断与病情评估诊断病史：明确的中毒病史症状：M样、N样和CNS症状；实验室检查：AchE活力测定病情分级：轻、中、重三级每一级诊断必须包含：（1）临床症状（2）全血AchE活性程度。AOPPChEACh中枢神经症状外周神经症状头痛、头晕烦躁、不安语言不清神志障碍呼吸循环衰竭M样症状多数腺体分泌亢进多数平滑肌收缩增强N样症状肌无力、肌颤呼吸困难10有机磷农药中毒症状与体征症状类型作用部位作用性质症状体征毒蕈碱样作用（M样）腺体汗腺唾液腺泪腺鼻支气管平滑肌支气管胃肠道膀胱逼尿肌膀胱括约肌眼睫状肌虹膜括约肌心、血管分泌增加同上同上同上同上收缩收缩收缩松弛收缩收缩抑制出汗流涎流泪流涕分泌多，肺湿罗音胸闷、气短、呼吸困难恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣亢进、大便失禁尿频尿失禁眼痛、视力模糊缩瞳心动徐缓、血压下降烟碱样作用（N样）交感神经节和肾上腺髓质骨骼肌神经肌肉接头（包括肢体、肋间肌、膈肌等）兴奋先兴奋后麻痹皮肤苍白、心率快、轻度血压增高肌颤、肌无力肌麻痹呼吸困难呼吸抑制中枢作用中枢神经系统先兴奋后抑制兴奋作用不明显，头痛、头晕、神志不清、昏迷、窒息、休克11混配农药中毒的诊断要点病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药—杀虫脒中毒等。毒检结果。易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类（呋喃丹、西维因、涕灭威等）、拟除虫菊酯类（溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯（速灭杀丁）等）和有机氮类（杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒）等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。12三、AOPP的诊断与病情评估AOPP病情评估：(1)一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致(2)早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间(3)后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟后才能得出结果。胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。13四、口服中毒的洗胃、导泻与肠道通畅洗胃注意点：在生命体征稳定及基础生命支持下进行常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液。必须应用电动洗胃机洗胃每次注入水量原则不超过300ml洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量原则上不应少于20000ml在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20％甘露醇250ml导泻遵循“先吸后注、快进快出，进出一致”的原则。洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察出血情况，并可从胃管灌入局部止血药；14洗胃通常彻底洗胃的指标为：用清水洗胃时，洗出液清澈，无农药气味；用高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液清澈、无味，其颜色与进胃时的颜色一致，即紫红色；有些有机磷农药如敌敌畏存在胃肠－血－胃肠循环，故应定期反复洗胃。首次洗胃液总量约需2万至3万毫升，对重症病人需保留胃管，以后每2～4小时洗胃一次，每次1千至5千毫升，直至上述标准为止。15口服AOPP者呕吐物带血或咖啡色样物或插入胃管后发现胃出血时，只要全身情况允许，原则上均应洗胃。因胃出血而放弃洗胃往往得不偿失，但胃出血时洗胃要注意：①应降低洗胃液的温度，用冷水甚至4℃的冰水配制洗胃液；②洗胃液中加入去甲肾上腺素，每100毫升加4毫克；③洗胃动作应轻柔，如为机械负压吸引洗胃,应降低负压，以免加重对胃粘膜的损伤；④洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察出血情况，并可从胃管灌入局部止血药；⑤胃出血严重则按上消化道出血给予全身治疗，如使用安络血、立止血、纤溶抑制剂(6-氨基乙酸等）、抗酸剂（氢氧化铝）、制酸剂（甲氰咪呱、奥美拉唑）等，必要时补液、输血。胃出血时，该不该洗胃？16四、口服中毒的洗胃、导泻与肠道通畅后续治疗中促使患者早排大便的重要性口服导泻药物选择使其在24h内排出大便，并保持前48小时内每天1－3次大便。但要注意保持患者内环境平衡。早期进食（尤其是含粗纤维食物），以利大便排除17皮肤中毒患者应脱去污染衣物，彻底清洗体表皮肤。几乎所有有机磷农药均可用碱性液体作为皮肤洗液，如普通肥皂水、1%碳酸钠溶液及3～5%小苏打水等。即便是碱性液在清洗过程中能使某些有机磷农药生成更毒的农药也来不及吸收而被冲掉。洗衣粉及浴液不宜使用。清水也是很好的洗液，但绝对禁用各种浓度的酒精溶液，因其可增加毒物吸收。清洗皮肤18活性炭活性炭具有强大的吸附作用，10克活性炭可吸附1克毒物。通常是在第一次大量洗胃后从胃管分次灌入50～100克活性炭与200～400毫升水制成的混悬液，然后，给予盐类泻剂（硫酸镁等）导泻。19五、危重AOPP早期其他抢救措施及时清理呕吐物保持呼吸道通畅标准CPR在处理并发症的同时，均应常规应用长托宁及胆碱酯酶复能剂20六、早期长托宁及氯解磷定的应用长托宁：轻度中毒1－2mgim中度中毒2－4mgim重度中毒4－6mgim氯解磷定：轻度中毒1.0im。中、重度1.0im后应再给1.0iv，用药方法：一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加1－2mg21七、阿托品化与“长托宁化”阿托平化与长托宁化概念阿托平化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标22八、长托宁化后药物应用轻度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：1－2mg.q4-8h.im药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间停药指标：当患者全血AchE大于70％并维持一天，可停药留观一天后出院。23九、长托宁化后药物应用在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁1－2mg,并密切注意病情变化若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁2mg在治疗过程中应全程监测全血AchE变化在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的24九、长托宁化后药物应用在应用长托宁过程中，其用量以及用药频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关，也可能与血液灌流等其他抢救措施相关。在抢救AOPP过程中，应牢固树立长托宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性和时效性25十、氯解磷定应用问题应用原则：早期、快速、足量首次应用：足量原则。轻度中毒一般1.0im。中、重度中毒则可静脉追加1.0－1.5后续应用：中、重度中毒患者一般情况应1.0.im.q6-12h持续2－3天（对抗皮肤、消化道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）每天4.0－6.0分次肌注是安全的26十一、急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液虑过（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段对阿托品中毒患者有条件时可行HP27血液灌流的适应症服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；重度中毒合并肝功能不全；治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液灌流过程中，由于活性炭也可以吸附抗毒药物，故要适当增加抗毒药物的用量。28血液灌流的注意事项早期生命体征稳定深静脉置管行灌流术严密观察生命体征变化对烦躁患者可用地西泮10-20mg静注，抗凝技术注意一些少见并发症的发生和处理29十二、AOPP早期危及生命状况的处理胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定对烦躁不安者；地西泮10mg静注及时清理呼吸道分泌物做好直视气管插管准备；对症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血；30十二、AOPP早期危及生命状况的处理中间综合症（IMS）：早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力出现呼吸困难时其症状已较明显呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸对烦躁患者可常规给予地西泮10mg静脉注射或肌注31十三、对已用阿托品治疗后的长托宁应用目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多仔细观察阿托品化指标对未达阿托品化患者立即给予长托宁1－2mg.im，对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长托宁治疗阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表鉴别要点阿托品中毒重度AOPP体温多升高升高或降低脉搏明显加快稍加快或缓慢神志谵妄、躁动、可有昏迷淡漠、昏迷皮肤干燥、潮红湿冷、多汗瞳孔多散大多缩小口腔、支气管分泌物少或无多肠蠕动减弱、肠鸣音消失、肠鼓胀增多、肠鸣音亢进四肢双手抓空、不自主动作可见肌颤膀胱有尿潴留无尿潴留停用阿托品后的病情病情好转病情加重胆碱酯酶活力正常或稍降低明显降低33十四、其他药物治疗地西泮改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作用能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定34十四、其他药物治疗纳络酮阿片受体拮抗剂对抗急性中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状对患者神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS发生35十四、其他药物治疗阿拓莫兰具有多种酶的激活作用，加强组织、细胞代谢提高机体对低氧代谢的承受能力降低和解除有机磷农药的毒性作用清除氧自由基，预防MODS保护组织器官，尤其肝脏功能36十四、其他药物治疗麝香注射液纯中药制剂