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肺炎护理查房【概述】•肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感染来源不同进行分类。㈠分类及发病机制•⒈病因分类⑴细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。病原体包括革兰阳性球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌等。⑵病毒性肺炎包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。⑶支原体肺炎⑷其他病原体肺炎包括立克次体、肺炎衣原体、弓形虫、寄生虫等，爱滋病病人易伴发卡氏肺孢子虫、弓形虫等感染。⑸真菌性肺炎包括白色念珠菌、曲菌、放线菌等⑹其他因素引起的肺炎如放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎等，均可表现轻重不一的呼吸道症状。⒉按解剖部位分类•⑴大叶性（肺泡性）肺炎初起在肺泡，经肺泡间扩展，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。⑵小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。⑶间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。⒊按患病环境分类⑴社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。⑵医院获得性肺炎是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的第一位，多继发于各种原发疾病的危重病人，耐药菌株多，且革兰阴性杆菌所占比例高，其病死率高达30～40%，治疗困难。⒋发病机制⑴微生物的侵入微生物可通过以下途径侵入呼吸道：①吸入分泌物；②吸入周围空气中的细菌；③菌血症；④邻近部位的感染直接蔓延到肺（较少见）。如军团菌肺炎就是通过吸入周围空气中的细菌而引起的肺炎。【病因】一．病原体细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎克雷白菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒RSV最多见、ADV、流感V、副流感V等肺炎支原体衣原体真菌白色念珠菌二．易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下三.诱因气候护理不当通风不良基础疾病（先天性心脏病、佝偻病、营养不良等）【病理生理】【病理生理】【临床表现】⑴症状临床特征为突然起病，有寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、全身肌肉酸痛和肺实变体征。多见于男性青壮年。由于细菌感染毒性作用，先有寒战，继之高热，体温可高达39～41℃，呈稽留热型。病人面颊绯红、呼吸急促，伴有头痛，患侧胸部刺痛（系炎症累及胸膜，引起下叶肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹部类似急腹症）。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。⑵体征急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音；听诊呼吸音减低或有管状呼吸音及湿啰音。⑶并发症并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。【㈢实验室及其他检查】12323⑴实验室检查白细胞计数升高，可达（20～30）×109/L，中性粒细胞占80％以上，核左移，胞浆内可见毒性颗粒。休克型肺炎白细胞计数明显升高或不升。⑵胸部X线检查早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。⑶痰涂片、培养可找到肺炎球菌；发病初期，血培养可阳性。【外周血检查】血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染10%病毒感染10%C反应蛋白（CRP）【病原学检查】细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM【X线检查】肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；正常胸片支气管肺炎正常胸片大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎【治疗】•治疗原则综合疗法控制炎症改善肺通气功能防止并发症控制感染【治疗要点】1231一般治疗对症治疗肾上腺皮质激素应用【一般治疗】（一）室内空气流通，避免交叉感染。（二）加强护理（三）饮食（四）补液、支持60-80ml/kg.d1/4张～1/5张液体（五）支持治疗【控制感染】(一)抗生素治疗：按不同病原体选择药物原则：(1)根据病原选用敏感药物(2)早期足量、足疗程(3)联合用药、重者静脉给药（二）抗病毒治疗：三氮唑核苷干扰素【选药与疗程】病原体选药疗程一般细菌性肺炎青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄7-10天青霉素、一、二代头孢菌素金葡肺炎一、二代头孢菌素、万古霉素3-4周G-杆菌肺炎三代头孢菌素、氨基糖甙类1-2周支原体、红霉素阿奇霉素2-3周衣原体肺炎【对症治疗】（一）一般对症降温镇静（二）氧疗（三）保持呼吸道通畅包括：（1）祛痰;（2）雾化吸入，吸痰;（3）支气管解痉剂;（4）保证液体入量。（四）心衰治疗（1）镇静（2）给氧（3）血管扩张剂（4）强心剂：快速洋地黄制剂（5）利尿（五）中毒性脑病（1）止惊（2）降低颅内压（六）中毒性肠麻痹（1）禁食，胃肠减压，肛管排气（2）药物酚妥拉明，阿拉明【肾上腺皮质激素应用】适应症：（1）中毒症状明显（2）严重喘憋（3）伴有脑水肿、中毒性脑病、感性休克、呼吸衰竭等（4）胸膜有渗出五．并发症的治疗六．物理疗法【并发症】脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.【病人病情介绍】★一般资料：姓名：刘锦民族：汉族性别：男出生地：江苏常州年龄：6岁职业：学生入院时间：2014-01-13病史供述者：患儿父亲★主诉：发热咳嗽四天★现病史：患儿四天前无明显诱因下出现发热，热峰达39.5℃，热性不规则，无寒战抽搐，有咳嗽，呈阵法性连声咳，有痰，不易咳出，无气喘，精神食欲欠佳，大小便正常，外院予“阿奇霉素、利巴韦林”输液咳治疗二天效果不佳，今到我院拟“右下肺炎，右侧少量胸腔积液”收入院进一步治疗.•★个人史：该患儿系G1P1足月顺产，无窒息抢救史.1）喂养史：生后坚持母乳喂养，按时添加辅食.2）生长发育史：基本同正常同龄儿.3）预防接种史：按时进行计划免疫接种，无漏种.4）生活习惯史：无不良生活习惯史.★家族史：父母体健，非近亲婚配，无家族遗传性病史.★既往史：该患儿平时体质一般，患儿2011年时有肾病病史，否认其他循环、泌尿系统疾病史.否认肝炎、结核传染病史、否认药物过敏史、否认手术外伤史、否认输血史.【体格检查】T39.7℃P98次/分R22次/分BP110/68mmHg患儿神志清，精神可，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，口唇红润，咽部充血，扁桃体II°肿大，双肺呼吸音粗，未闻干罗音、湿罗音，心率98次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经系统检查病理征阴性【辅助检查】胸片示：右下肺炎，右侧少量胸腔积液血常规：白细胞总数9.91×109/L血红蛋白107g/LC-反应蛋白：3.0mg/L血沉：30mm/L肺炎支原体：阳性【治疗】（1）医嘱给予二级护理，软食（2）予头孢他啶、阿奇霉素、痰热清抗炎对症支持治疗（3）抗感染治疗（4）止咳化痰，补液对症治疗（5）完善相关实验室检查以协助诊疗【护理诊断及措施】（一）气体交换受损—与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关目标：使患儿气体交换正常，气促减轻或消失，能维持最佳的气体交换状态护理措施：1）监测患儿生命体征.注意观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀2）采取有利于呼吸的体位，卧位或高枕卧位3）给予维持低流量氧气吸入（1~2L/min），注意监测氧疗效果4）给予翻身拍背、以利于痰液排出（二）清理呼吸道无效—与年幼咳嗽无力痰多粘稠、不易咳出有关目标：患儿能顺利地咳出痰液护理措施：1）保持室内环境清洁、空气清新、温湿度适宜2）摄入足够的水分3）遵医嘱给予雾化吸入，每日2次4）采取体位引流法，排痰前协助转换体位，根据痰液阻塞的位置轻拍背部，进行体位引流【护理诊断及措施】（三）体温过高—与肺部感染及机体免疫反应有关目标：使患儿体温降低或恢复至正常水平护理措施：1）严密监测体温变化并记录2）体温超过39℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果3）对体温变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪4）保持室内环境清洁、空气清新、温湿度适宜5）指导家属给患儿多喂水，给予有营养、易消化清淡饮食6）出汗后及时更换被服，并注意保暖（四）舒适的改变—与患儿体温过高、气促、环境陌生有关目标：减轻或消除引起患儿不舒适的因素护理措施：1）保持室内环境的舒适2）患儿衣被薄厚适度，及时更换潮湿衣被3）保持口腔清洁，饭后喂少量温开水以清洗口腔4）各种检查、治疗和护理操作应集中进行，尽量使患儿安静休息【护理诊断及措施】（五）潜在并发症—心力衰竭、呼吸衰竭护理措施：（1）密切观察病情：当患儿出现心律突然加快，大于180次/min呼吸突然增快，大于60次/min,心音低钝、奔马律、突然极度的烦躁不安、面色发灰或苍白、明显发绀、肝脏迅速增大、少尿或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿等心衰表现时，应及时报告医生、并给予吸氧、减慢输液速度，准备强心、利尿和镇静剂，做好抢救准备.（2）患儿呼吸困难，咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿的表现，应给与20%~30%乙醇湿化吸氧，每次吸入时间不宜超过20min【健康教育】•向病人介绍有关肺炎的基本知识，指导病人平时注意锻炼身体，特别要加强防寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划。指导有皮肤感染灶者应及时治疗。增加营养的摄入，保证充足的睡眠时间，避免过度劳累，以增强机体抗感染的能力。•指导慢性病病人要注意天气变化，随时增减衣服。避免受寒等诱发因素，防止上呼吸道感染，保持健康水平。•出院病人需继续用药时，应指导病人遵医嘱按时服药，并向病人解释有关药物的疗效及副作用，告诉病人不能擅自停药或减量，如有不适，及时复查。