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-1-第二章处方调配不合格处方：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方超常处方：无适应症用药、无正当理由开具高价药的、无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用机制相同药物的用药不适宜处方：适应症不适宜的、遴选的药品不适宜的、药品剂型或给药途径不适宜的、无正当理由不首选国家基本药物的、用法用量不适宜的、重复给药的、联合用药不适宜的、有配伍禁忌或者不良相互作用的、其他用药不适宜的处方用药与临床诊断不相符的典型非适应症用药流感、咳嗽——抗生素1类手术切口——第三代头孢肠球菌感染——克林霉素非淋球菌泌尿道感染——大观霉素超适应症用药黄连素——降糖坦洛新——降压阿托伐他汀钙——补钙二甲双胍——非糖尿病患者减肥黄体酮——输尿管结石罗非昔布——结肠癌、直肠癌撒网式用药轻度感染——使用抗菌谱广或最新的抗菌药物“随意”无依据或不作抗菌药物敏感试验便应用广谱抗菌药物，经验用药盲目联合用药病因未明、单一抗菌药已能控制的感染、联合应用毒性较大药物、“盲”、“合”大处方，盲目而无效果应用肿瘤辅助治疗药、一药多名过度治疗用药滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助药“滥用”无治疗指征盲目补钙剂型与疗效的典型甘露醇——注射液静脉滴注：脑水肿、颅内高压、青光眼冲洗剂：经尿道作前列腺切除术醋酸氯已定——水溶液、醇溶液：外用杀菌剂栓剂：阴道炎、宫颈糜烂硫酸镁——外敷：消除水肿注射剂：降压、抗惊厥口服：导泻50%、慢性胆囊炎33%尿素——静滴：降低颅脑内压外用：软化指（趾）甲甲板，抑制真菌治疗甲癣皮肤病——急性期局部有红肿、水疱、糜烂：溶液剂湿敷有渗液者：先用溶液剂湿敷，后用油剂亚急性期红肿减轻，渗液减少：酌情选用糊剂、粉剂和洗剂慢性期皮损增厚，苔藓样变：软膏剂、乳膏剂皮试品种：抗生素（青霉素、链霉素）、碘造影剂、局麻药、生药制品青霉素钠（钾）注射剂、普鲁卡因青霉素注射剂、苄星青霉素注射剂、青霉素V钾片等，皮肤敏感试验的药物浓度均为500U/ml-2-药物相互作用和配伍禁忌一、药物相互作用对药效学的影响作用靶位不同，相互协同磺胺甲恶唑+甲氧苄啶（作用于FH2合成酶和还原酶）硫酸阿托品+胆碱酯酶复活剂（互补增效少不良）甲氧氯普胺+硫酸镁（协同利胆）甲氧氯普胺+中枢抑制药（镇静作用增强）普萘洛尔+美西律（室性早搏及心动过速有协同，减量）保护药品免受破坏，增效泰能/亚胺培南+西司他丁钠（后者肾肽酶抑制剂）β内酰胺酶抑制剂+β内酰胺类抗生素苄丝肼、卡比多巴+左旋多巴（抑制后者转化，提高C）促进吸收，增加疗效维生素C+铁剂延缓降低抗药性，增效青蒿素+乙胺嘧啶、磺胺多辛磷霉素+β内酰胺、氨基糖苷、大环内酯、氟喹诺酮减少药品不良反应阿托品+吗啡（减轻后者平滑肌痉挛）普萘洛尔+硝酸酯类（抗心绞痛，抵消不良）普萘洛尔+阿托品（相互消除所致的心动过缓与过速）敏感化作用排钾利尿剂+强心苷（心脏对强心苷敏感化致心律失常）利血平、胍乙啶+拟肾上腺素药（N受体超敏感）拮抗作用甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪（拮抗其促胰岛β细胞释胰岛素）纳洛酮、纳屈酮+阿片类（特异性结合阿片ц受体）增加毒性或不良反应肝素钠+阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖酐、双嘧达莫（增加出血）氢溴酸山莨菪碱+盐酸哌替啶（增加毒性）甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药（加重锥体外系反应）氨基糖苷类+依他尼酸、呋塞米、万古霉素（耳毒肾毒）二、药物相互作用对药动学的影响影响吸收抗酸药（Ca2+Mg2+Al3+Bi3+）+四环素（难溶性配位化合物）阿托品、颠茄、丙胺太林（延缓胃排空，增加药物吸收）甲氧氯普胺、多潘立酮（增加肠蠕动，减少肠中滞留时间）影响分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛+磺酰脲类、抗凝血药、抗肿瘤药（较强的血浆蛋白结合力使后三者的游离型药物浓度增加）影响代谢肝药酶诱导剂：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、卡马西平肝药酶抑制剂：咪唑类、大环内酯类、异烟肼、西咪替丁（合用由肝药酶代谢的药物时，前者使底物剂量增加，后者应酌减）影响排泄丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药+青霉素（抑制肾排泄）三、药物理化配伍禁忌青霉素：苯妥英钠、巴比妥钠类、阿托品、氨力农、普鲁卡因胺、拉贝洛尔、缩宫素、酚妥拉明、罂粟碱、精氨酸、麦角新碱、鱼精蛋白、促皮质素、苯海拉明、维生素、氢化可的松、甲波尼龙琥珀酸钠、苯海拉明、麻黄碱、氨茶碱、异丙嗪、阿糖胞苷四、药理配伍禁忌阿昔洛韦+齐多夫定——神经、肾毒性增加亚胺培南+更昔洛韦——引发癫痫-3-化学药与中成药联合应用协同增效黄连、黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲恶唑（治疗痢疾、细菌性腹泻）金银花+青霉素（杀耐药性金葡菌）甘草、白芍、冰片+丙谷胺（复方胃谷胺：消化性溃疡）大蒜素+链霉素（提高后者效价）甘草+氢化可的松（甘草甜素有糖皮质激素样作用，并抑制后者的代谢失活）黄芩、砂仁、木香、陈皮+地高辛、VB12、灰黄霉素（抑制肠蠕动，利于吸收）丹参+间羟胺、多巴胺（加强升压作用）降低毒副海螵蛸、白芨粉+抗肿瘤药（保护胃粘膜，降低胃肠道反应）甘草酸+链霉素（降低对第Ⅷ对脑神经的毒害）甘草+呋喃唑酮（治疗肾盂肾炎，防止胃肠道反应）生石膏、炒麦芽+氯氮平（石麦汤，降低后者的副作用流涎）减量短程珍菊降压片（可乐定剂量比单用减少60%）苓桂术甘汤+地西泮（后者只需常规用量的1/3，兼消除嗜睡等副作用）减少禁忌白芨、姜半夏、茯苓+碳酸锂（有胃肠疾病的白减患者亦可应用）珍氯片（可用于肝损伴精神异常的患者）舒心散冲剂（作用时间延长）生脉散、丹参注射液+莨菪碱（适度加快心率，同时改善血液循环缺血缺氧）中西药合用配伍禁忌舒肝丸+甲氧氯普胺（芍药解痉，后者增加胃收缩，作用相反，降低疗效）止咳定喘膏、麻杏石甘片、防风通圣丸+降压药（麻黄素收缩动脉升高血压）蛇胆川贝液+吗啡、哌替啶、可待因（苦杏仁苷抑制呼吸）益心丹、麝香保心丸、六神丸+普罗帕酮、奎尼丁（致心脏骤停）丹参片+氢氧化铝（丹参酮、丹参酚结合形成铝结合物，降低疗效）昆布+异烟肼（胃酸中，碘与异烟肼发生氧化反应）小活络丹、香连片、贝母枇杷糖浆+阿托品、咖啡因、氨茶碱（乌头、黄连、贝母中的生物碱，同服增加毒性）麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳宁片+强心药（麻黄碱兴奋心脏，增加强心苷心脏毒性）虎骨酒、人参酒、舒经活络酒+苯巴比妥等镇静药（加强中枢抑制作用）风湿酒、国公酒、壮骨酒、骨刺消痛液+阿司匹林（乙醇增加后者消化道刺激性）黄连上清丸+乳酶生（黄连素抑制乳酶生活性）山楂丸、保和丸、五味子丸+碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平、氨茶碱（酸碱中和降疗效）麻仁丸、解暑片、牛黄解毒片+胰酶、胃蛋白酶、多酶片（大黄抑制酶的作用）四查十对查纸上（处方）写的人参（药品）配茯苓（配伍禁忌）可合理（用药合理性）对纸上写的内科（科别）18岁（年龄）患者王华（姓名）对3支（数量）10ml（规格）青霉素注射液（剂型）对所配的生理盐水的澄明度（药品性状）与滴注速度（用法用量）对敏感菌感染（临床诊断）-4-部分药品服用的适宜时间胃酸分泌——清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日清晨1时最高。胰岛β细胞分泌胰岛素——清晨开始升高，午后达峰，凌晨跌低谷。肝脏合成胆固醇——夜间最旺盛（降血脂药物提倡睡前服用）利尿剂宜清晨服用——减少起夜次数，避免影响睡眠。平喘药——多数临睡前服用（哮喘多在凌晨0-2时发作）但是氨茶碱宜早晨7时服用（氨茶碱可导致中枢兴奋）；肾上腺皮质激素——宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药（人体肾上腺皮质激素每日上午7-10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮）清晨7~8时糖皮质激素——糖皮质激素分泌昼夜节律化，早7~8时达峰，0时谷值10时利尿剂——避免夜间排尿过多，影响休息驱虫药——空腹，减少人体对药物吸收，增加药物与虫体直接接触泻药——空腹作用迅速，避免夜间影响休息餐前胃粘膜保护药——附着于胃壁，形成保护屏障收敛药（鞣酸蛋白）——无食物影响，迅速进入小肠分解出鞣酸，止泻促胃动力药——促进胃蠕动和食物向下排空，助消化降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等格列类）——餐前服用，血浆达峰浓度时间比餐中服用提早钙磷调节剂——便于吸收，避免对食管和胃的刺激抗菌药物（头孢、阿奇、克拉、利福平）——进食延缓药物吸收广谱抗线虫药（伊维菌素）——餐前1h服用增加疗效餐中降糖药（二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲）——减少对胃肠道刺激和不良抗真菌药（灰黄霉素与脂肪餐）——促胆汁分泌，促微粒溶解而增效助消化酶类——避免被胃酸破坏非甾体抗炎药（舒林酸）——与食物同服使镇痛作用持久（吡罗昔康类）——与食物同服减少胃黏膜出血肝胆辅助药（熊去氧胆酸）——减少胆汁固醇分泌，利于结石中固醇溶解抗血小板药（噻氯匹定）——提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应减肥药（奥利司他）——减少脂肪的吸收率抗结核药（乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠）——减少对消化道的刺激餐后非甾体抗炎药——减少对胃肠的刺激维生素B1、B2——食物延缓胃排空，使其在小肠充分吸收组胺H2受体阻断剂——食物延缓胃排空，抗酸和缓冲时间加长利尿药（氢氯噻嗪）——食物增加生物利用度睡前催眠药——服后安然入睡平喘药（沙丁胺醇、二羟丙茶碱）——哮喘多在凌晨发作调节血脂药——肝脏合成胆固醇峰期多在夜间抗过敏药——服后嗜睡困乏钙剂——减少食物影响，血钙水平后半夜至清晨最低缓泻药（比沙可啶、液状石蜡）——服后12h排便组胺H2受体阻断剂（西咪替丁）——消化性溃疡急性期或病理性高分泌状态-5-食物对药物疗效的影响宜多饮水平喘药（利尿）、利胆药（腹泻）、双膦酸盐（水电解质紊乱）蛋白酶抑制剂、抗痛风药、抗尿结石药、磺胺药（结石）氨基糖苷类、氟喹诺酮（加快排泄，防止肾损）限制饮水止咳糖浆、抗利尿剂、含服药物、苦味健胃药、胃粘膜保护剂不宜热水消化酶、维生素、活疫苗（小儿麻痹糖丸）、活性菌饮酒致低效别嘌醇、苯妥英钠、利血平、双肼屈嗪、VB、地高辛、茶碱、卡马西平饮酒致不良“双硫仑样反应”：甲硝唑、替硝唑、头孢菌素类、氯丙嗪中枢抑制作用：镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病药加重胃粘膜刺激：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛降低血糖：甲苯磺丁脲、苯乙双胍、格列苯脲、格列喹酮喝茶鞣酸：金属离子、酶类蛋白、四环素、大环内酯类、生物碱、苷类咖啡因：催眠药、抗心律失常药咖啡钙（骨质疏松）、单胺氧化酶抑制剂（过度兴奋，血压升高）食醋磺胺药、痛风药、氨基糖苷（碱化尿液）食盐肾炎、风湿伴心损、高血压（≤6g/天）吸烟增加肝药酶活性宜多脂肪灰黄霉素、口服脂溶性维生素宜多蛋白肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎宜少蛋白左旋多巴、异烟肼第一章药学服务基本要素以患者为中心、提供“与药物使用有关”的信息和知识目标改善患者生命质量对象广大公众、包括患者及家属、医护人员和健康人群效果及指标治疗学效果（改善病情、降低发病率、复发率、并发症或死亡率）安全性效果（预防ADR、提高依从性）经济学效果（提高治疗效益/费用比值）具体工作处方调剂（最基础、最重要，联系沟通医、药、患的最重要的纽带）（9项）治疗药物监测（参与临床药物治疗，提供药学服务的重要方式和途径）药学信息服务（药学服务的关键，可促进医、药、护的合作）药物利用研究和评价（目的保证用药的合理化，是指导临床用药，提供药学服务的杠杆）处方审核、参与临床治疗、处方点评、药品不良反应监测和报告、参与健康教育第三章常用医学临床检查指标及其意义血常规白细胞计数WBC成人末梢血4-10*109/L新生儿15-20婴幼儿5-12减少：磺胺药、解热镇痛药、部分抗生素、抗甲状腺制剂、抗肿瘤药等白细胞分类计数DC中性粒细胞50-70%淋巴细胞20-40%减少：抗肿瘤药、苯二氮卓、磺酰脲、抗癫痫、抗真菌、抗病毒、抗精神病、部分非甾体红细胞计数RBC男4-5*1012/L女3.5-5新生儿6-7儿童4-4.5血红蛋白Hb男131-172g/L女113-151-6-增多：对氨基水杨酸钠、伯氨喹、VK、硝酸甘油意义：Hb减少是诊断贫血的重要指标，需结合其他检测分析贫血类型；缺铁贫，Hb减少＞＞RBC减少；巨幼贫，反之。血小板计数PLT男、儿100-3