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经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折遂宁市中医院脊柱关节外科万仲贤2020/2/10遂宁市中医院骨科研究背景•微创技术是现代外科学发展的重要方向之一，是当代外科的主题2020/2/10遂宁市中医院骨科脊柱骨折微创手术方式•经皮椎弓根螺钉外固定技术ESSF(ExternalSpineSkeletalFixation)EPTF(ExternalPercutanousTranspedicleFixation)•经皮椎体成形技术系统经皮椎体成形术PVP(PercutaneousVertebroPlasty)经皮椎体后凸成形术PKP(PercutaneousKphoPlasty)Sky椎体后凸成形术2020/2/10遂宁市中医院骨科4VS传统及微创手术切开比较2020/2/10遂宁市中医院骨科传统手术微创手术手术切口大小组织损伤程度重轻手术时间长短止痛药物用量大小下地活动晚早住院时间长短恢复时间长短骨折愈合慢快传统及微创手术比较2020/2/10遂宁市中医院骨科传统开放手术椎旁肌肉、筋膜和韧带的广泛剥离和反复牵拉损伤脊神经背支，椎旁肌出现失神经支配椎旁肌肉缺血坏死和纤维化顽固性腰背部僵硬与疼痛2020/2/10遂宁市中医院骨科微创脊柱内固定术不剥离骶棘肌，损伤的组织轻最大限度减少椎旁肌的血管神经损伤维护脊柱软组织的平衡达到与开放手术同样的疗效2020/2/10遂宁市中医院骨科微创脊柱内固定优点适应症广泛：单或双节段固定组织损伤小，术后恢复快器械简便，易于操作2020/2/10遂宁市中医院骨科微创手术适应证不稳定胸腰椎骨折椎管横截面减小1/4以内无脊髓或脊神经损伤椎管内无血肿、无异物2020/2/10遂宁市中医院骨科微创手术禁忌证两个以上椎体压缩性骨折椎弓根有骨折骨质疏松有出血倾向，不能耐受手术2020/2/10遂宁市中医院骨科一般资料•2013年8月至2016年10月，收治56例无神经功能损害的胸腰椎骨折患者•性别：男35例，女21例•年龄：21～60岁，平均44.7岁•原因：交通事故伤20例，高处坠落伤31例，重物砸伤5例•节段：T1110例，T1220例，L111例，L215例，L310例2020/2/10遂宁市中医院骨科一般资料•Denis分型：单纯压缩性骨折11例，爆裂性骨折3例。•术前伤椎节段后凸Cobb’s角：19º～40º，平均25.4º•骨块侵入椎管矢状径百分比：0～20%,平均12.6%2020/2/10遂宁市中医院骨科手术材料及方法•器械：北京富乐公司胸腰椎后路微创内固定系统•在C臂X线机透视下植入椎弓根螺钉，复位与固定均在4个小切口（1.5cm）内完成2020/2/10遂宁市中医院骨科2020/2/10遂宁市中医院骨科定位刺入定位针2020/2/10遂宁市中医院骨科进入椎弓根更换导丝逐级扩张通道2020/2/10遂宁市中医院骨科骨皮质扩口植入螺钉游离肌间隙2020/2/10遂宁市中医院骨科植入固定棒初步固定锁紧尾帽2020/2/10遂宁市中医院骨科2020/2/10遂宁市中医院骨科具体手术方法•所有患者患者均行气管插全麻，行俯卧位，垫高胸部及髋部，腹部悬空，C臂定位伤椎，用20毫升空针针头在体表大致定位伤椎椎弓根体表投影（猫眼），常规消毒普巾后沿标记做4处长1.5厘米纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从肌间隙钝性分离达关节突及横突。在正位X线透视下，穿刺针尖位于左侧腰椎弓根外缘的10点处，右侧位于椎弓根外缘的2点处，在侧位X线透视下确定和调整正确的进针方向和角度，拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，通过导丝，采用3级软组织扩张器逐级扩开通道。移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝过程中的保护套，攻丝，将中空万向螺钉置入，C型臂X射线机透视确认椎弓根螺钉位置良好，同法置入其余椎弓根钉。安装置棒器，置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺帽，旋紧上方螺帽，撑开器透视下撑开复位，C臂X射线机透视椎体高度恢复满意后，紧固所有固定螺帽，全层缝合2020/2/10遂宁市中医院骨科效果评价•记录手术时间和术中失血量，评价影像学指标，随访观察治疗效果，进行回顾性分析•术后当天、出院前及出院后每2个月行脊椎正、侧位X线片检查。术后2周在腰部支具保护下下床活动。术后3个月复查CT2020/2/10遂宁市中医院骨科结果•手术时间：80～150min，平均112min•术中出血：70～160ml，平均110ml•平均住院时间：6～19d，平均12d•未发生椎弓根钉误入椎管、脊神经或马尾神经损伤并发症。无转为开放手术者•随访时间：4~18个月，平均10.9月2020/2/10遂宁市中医院骨科结果•Cobb’s角：术前平均25.4º，术后4º•Cobb角纠正率：平均为88.2%•骨块侵入椎管矢状径：术前平均12.6%，术后减少至4.3%•1例因骨质疏松椎弓根螺钉松动，遗留腰背部疼痛；其余病例患者疗效满意2020/2/10遂宁市中医院骨科结论•微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，具有创伤小、操作相对简便、出血少、疼痛轻、住院时间短、术后恢复快等优点2020/2/10遂宁市中医院骨科手术体会•准确无误置入椎弓根钉是经皮微创椎弓根内固定技术成功的首要条件，也是预防神经系统损伤等并发症的关键。•要求术者有完备的临床解剖知识、丰富的开放手术经验及娴熟的椎弓根螺钉植入技术。2020/2/10遂宁市中医院骨科手术体会•操作全过程在C形臂X线透视监视下进行。透视时球管投影面必须与椎体垂直，不能倾斜、旋转及过度放大，以免误导进针方向。•椎弓根螺钉置入注意“E”角和“F”角。2020/2/10遂宁市中医院骨科手术体会•椎弓根螺钉进针点：在椎弓根投影“眼睛”的外侧缘。最好位于X线正位片椎弓根的3:00或9:00处。•穿刺针尖抵达“眼睛”内侧缘时，侧位透视进针深度至少应到椎体后缘，如过浅则有穿破椎弓根内壁进入椎管内危险。•侧位投照像上穿刺针通过椎弓根中心轴与终板平行。2020/2/10遂宁市中医院骨科左侧位于9点处右侧位于3点处俯卧位时进针点定位2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例1•殷某，男，４０岁，Ｔ1２，术前X线片2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例1•殷某，男，４０岁，Ｔ1２，术后X线片2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例1术后冠状面CT2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例1术后横断面CT2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例1术后矢状面CT2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例2•例某，男，４８岁，L1，术前X线片2020/2/10遂宁市中医院骨科典型病例2•李某，男，４８岁，L1，术后X线片2020/2/10遂宁市中医院骨科