慢性充血性心衰的药物治疗

慢性充血性心衰的药物治疗强心药：–一、洋地黄类强心苷制剂–二、非洋地黄类强心药利尿药扩血管药ACEI类1、洋地黄治疗心衰的疗效评价：治疗心衰已200余年，至今仍是心衰治疗的一线药慢性心衰合并房颤的病人，洋地黄能较好地控制心衰的症状、体征及心室率。对于重度的心衰(NYHAⅢ、Ⅳ级)患者，应用洋地黄能够较好地控制心衰、改善活动强度、从而提高了生活质量。但是对于心功能级的病人则优越性不明显。长期服用洋地黄者死于心衰者较少，因心衰加重再入院者也较少。2、洋地黄类制剂及用法：(l)地高辛：–慢性心衰病人心功能在级者，多用非负荷量给药法，一般用0.25mg/d持续7天左右，此后可仍用原剂量维持。–病情重者，需于第l、2日加大剂量，如0.25mg2-3次/日。–某些情况则需减量服用，例如：1)心脏异常扩大者2)肺心病、紫绀型先心患者3)肾功能不全者(2)洋地黄毒苷：–半衰期长，需要在开始几天给以负荷量，一般0.1mg，tid，连续2—3天，然后改为0.1mg／d的维持量。–也可0.1mg,bid，连服3—4日再改为维持量。–优点：①吸收完全，预期疗效较肯定而稳定。②通过肝脏排泄，较适用于肾功能不全的病人。病人对于洋地黄制剂的效应个体差异很大，必须根据用药后的临床效果参考血药浓度来调整药量。治疗过程中又需要根据病情的变化，例如发生感染、出血、手术使病情加重，或因出现电解质紊乱诱发洋地黄毒性反应等，都应及时调整药量。3、洋地黄中毒的临床表现胃肠道反应：常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛；不常见的有出血性肠道坏死。心血管系统：各种类型的心律失常，如室性早搏（10%）、房性心动过速（10%）、结性心动过速（29%）、室性心动过速（8%）、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞（18%）、窦性心动过缓、窦房结阻滞或窦性停搏（2%）等。神经系统反应：常见的有头痛、思睡、疲乏、雾视、色视改变；不常见的有神经痛、麻木、昏迷、视神经炎等。4、洋地黄中毒的主要诱发因素电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙、高血钠、碱中毒。药物：排钾利尿药，奎尼丁、维拉帕米、氨碘酮，糖皮质激素、儿茶酚胺类，普萘洛尔等。疾病情况：甲状腺机能低下、心肌缺氧、肾功能不全、心肌炎、严重心脏病、严重肺部疾病等。老年人5、洋地黄中毒的诊断和防治洋地黄中毒的诊断：–动态观察CHF患者使用强心苷前后的症状、体征及ECG：早发现强心苷中毒–强心苷血药浓度监测：提供有价值的诊断依据（如地高辛3ng/ml）洋地黄中毒的预防预防的关键：根据患者年龄、体重、心功能状态、肾功能状态及临床合并症制定个体化给药方案有效预防措施：及早发现并消除中毒促发因素，根据血浓合理调整给药剂量洋地黄中毒的治疗停药：停用洋地黄类药物及排钾利尿药等其它易诱发中毒的药物。补钾：氯化钾以0.5mmol/L静脉滴注，心电监护；轻症可口服氯化钾溶液。细胞外钾离子能与强心苷竞争受体，缓解强心苷的毒性；此外，钾离子抑制窦房结和异位起搏点的自律性，亦减慢传导，故适用于洋地黄中毒所致的快速型心律失常。但有传导阻滞、肾功能不全者，则不宜用钾盐。抗心律失常药：首选苯妥英钠、利多卡因。特异性抗体：如地高辛特异抗体，能将体内地高辛固定，从而逆转强心苷致死性中毒。二、非强心苷类正性肌力药物拟交感性强心药：多巴胺和多巴酚丁胺，只能静脉给药。主要用于下列情况：–慢性心衰因某些临时性因素如感染、心律失常而加重时，在原有治疗基础上加用多巴胺或多巴酚丁胺。–顽固性心衰，短程应用多巴胺或多巴酚丁胺(l一2W)，间歇2—3W后再重复使用。–在急性心肌梗死合并左心衰时。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农(amrinone)等。–短期效果较肯定，可改善心衰症状，提高活动强度，改善血液动力学。–长期应用疗效并不好并增加死亡率。–磷酸二酯酶抑制剂的适应证是：慢性心衰急性加重时。拟手术(如冠心病旁路手术)而心功不好的患者，即做术前准备。三、利尿剂1、利尿剂使用的利弊对心衰的治疗有时是必不可少的，但心衰病人长期使用利尿剂有不利的一面：–导致电解质紊乱，许多恶性心律失常与此有关，故出现临床症状改善却发生猝死的情况；–电解质紊乱也给洋地黄的使用带来困难；–心室充盈压降低，心排量下降。2、心衰病人利尿剂的使用注意点要注意适时，避免长期使用，必要时可与ACEI合用，注意补钾。3、在轻度心衰的病人，是优先给予洋地黄，还是利尿剂?对此没有一定的标准。习惯上洋地黄更先用，但遇有以下情况者，则首选利尿剂：有广泛心肌病变，如心肌炎患者。有较重的肺心病。合并有房室传导阻滞、窦性心动过缓。4、利尿剂治疗心衰主要用于：左心衰有肺淤血症状者全身性水肿、肝淤血者5、用法氢氯噻嗪：每天25-50mg，口服；呋塞米：每天40-80mg分1-2次口服，肌注或静注20-100mg。四、血管扩张剂在70年代初即发现硝普钠、酚妥拉明可明显地改善已衰竭的左室功能，此后的几年中奠定了血管扩张剂的临床应用与理论基础。1、作用机理作用于小静脉者可减少回心血量，降低心脏的前负荷；作用于小动脉者可减轻小动脉的阻力，降低心室的后负荷。前后负荷的减轻有效地改善血液动力学，使肺血管压降低、心排血量增加。2、作用特点和用法硝酸甘油：扩张静脉为主，减少回心血量，用于左室充盈压增高的病人。心衰症状很轻或心衰发作最初时可舌下含服;重者则静脉点滴。酚妥拉明：扩张动、静脉，且扩动脉为主，可减轻心脏后负荷，用于左心衰的治疗，尤适用于慢性心衰急性发作加重时。0.3-2mg/min静脉点滴。硝普钠：扩动、静脉，作用强、迅速，增加心排量及缓解肺淤血。重症或急性心衰时使用效果明显。需静脉给药，开始以25ug/min，最大剂量为400ug/min，一般剂量在200ug/min以下。哌唑嗪：口服扩血管剂，扩动、静脉，常用于慢性心衰的治疗。可从2mg/次开始服用，3-4次/d。五、ACEI用于慢性心衰的治疗1、ACEI治疗心衰的机制：–抑制血管紧张素的生成–降低醛固酮的分泌–抑制交感神经的兴奋性–肾血流量增加，促进利尿2、疗效观察短期应用ACEI可明显改善心衰病人的症状。长期应用ACEI仍能有效并能降低心衰病人的死亡率。ACEI用于较轻的心功能不全者(NYHAⅡ级)，能防止心脏代偿功能的恶化。3、用法：–卡托普利25-75mg/d，2-3次/日–依那普利10－20mg/d难治性心衰的治疗：经过强有力的治疗，心衰症状不见好转，甚至恶化者，称为难治性心衰。必须明确以下几点：心衰本身诊断是否准确？病因诊断是否确切？是否同时有其它并发症？治疗是否得当？–钠盐的摄入：需限钠–洋地黄是否达到最佳的强心效果？–是否需要加用非洋地黄类强心药物？–选用强力的扩血管及利尿剂慢性心衰是一个长期的、缓慢进展的疾病，对其治疗也应依其病情轻重给予不同治疗。非药物疗法自始至终都是重要的，特别是对生活、工作、膳食的安排，以及精神、心理上的宽慰。药物治疗中第一线药物仍是洋地黄与利尿剂。根据近年来的临床研究，ACEI制剂可以在较轻的病人中即开始服用。对较重的病人可加用血管扩张剂。非强心苷药物如多巴胺、米力农等则用于慢性心衰急性加重时短期使用。六、心衰治疗进展β受体阻断药：应用这类药物治疗心衰是认识上的一大转变，即负性肌力药物也可有效治疗CHF–阻抑及翻转心肌重构–改善心功能，增加LVEF，LVEDV–降低病死率和发病率达30-35%–早期用美托洛尔、比索洛尔能增加病人运动耐量，延缓心衰恶化进展。后期用卡维地洛，能降低发病率、病死率及入院率。–一般用于II，III级稳定者，IV级不用。–用量宜从小量开始，如卡维地洛3.125mg，Bid，两周后加倍，最大可用至25-50mg，Bid几种正在研究中的治疗心衰药物1.AngII受体阻断药久用ACEI类药物，体内AngII的量反有增多，因此考虑在受体水平上阻断之。比较氯沙坦与卡托普利治疗老年心衰的疗效，二药对心衰病死率和住院率的影响无差异，总病死率氯沙坦少46%。现认为AngII受体阻断药不宜取代ACEI类，可用于后者的耐药或禁忌症时。值得试用两药合并应用，既保留缓激肽等之效，又可避免久用ACEI所致的AngII增多2.内皮素受体阻断药内皮素与受体结合后，通过PLC，经IP3，DAG而收缩血管，或通过Gi，抑制腺苷酸环化酶而减少细胞内cAMP；或经酪氨酸蛋白激酶而促进细胞生长与重构。CHF时，血中ET浓度升高，心肌超负荷时，ET分泌增多，引起心肌细胞肥大及ECM（细胞外基质）增生，促成心肌重构。Bosentan是ET受体阻断药，iv用于CHF，能改进血流动力学变化，改善症状，与安慰组比，改善27%：19%；心衰加重者减少（27%：43%），入院数减少43%，对心率影响少。3.利钠肽ANP（心房利钠肽），BNP（脑利钠肽），CNP（内皮细胞产生的利钠肽）三者都被中性内切酶NEP所降解ANP，BNP明显利钠、利尿，而CNP则少有肾脏作用三者有扩管、抗有丝分裂、抑制肾素与内皮素的作用及正性舒张所以。4.肿瘤坏死因子受体阻断药TNF-是一促发炎症的细胞因子，高浓度致恶液质、发热、抑制心肌，致左室功能不良。CHF时血中TNF-增多，与病情相关。晚期引起心性恶液质。5.螺内酯-抗醛固酮药CHF患者体内醛固酮过多，引起水肿，增加容量负荷，加剧症状。最近报道：与ACEI类合用，无高血钾症，且能进一步降低病死率及住院率各30%不良反应为男性乳腺增生6.其它GH也调节心肌生长及功能，给CHF患者ivrhGH0.1IU/kg，能增加CI，EF，降低肺动脉压甲状腺激素T4用于扩张型心肌病患者，能增CO，EF，降左室容积。其同类物DITPA（二碘甲状腺原氨酸丙酸）对收缩与舒张功能都能改善。基因治疗：随着分子克隆和基因重组技术的发展，近年来已经揭示出癌基因与心血管病存在密切的连锁关系。已有报道表明，通过对细胞内DNA的志愿组合进行干预，基因治疗既可预防又可治疗包括心功能不全在内的多种心血管疾病。通过改变异常基因纠正心功能不全可能治疗心功能不全的前景。但应当注意：CHF的发病与病理生理复杂，不可能用单一统一的方法治疗，也不能发现一个因素对抗一个因素。应注意治疗的个体化。思考题试述洋地黄的不良反应及强心苷中毒的诊断、预防、治疗。除强心苷外，还有哪些药物可用于心衰的治疗？它们的作用特点和机制如何？