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慢性阻塞性肺部疾病黄建明慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和死亡率均高。由于其缓慢进行性发展，肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动能力和生活质量。世界卫生组织资料显示慢性阻塞性肺部疾病的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加的趋势。慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病与慢性支气管炎与慢性阻塞性肺气肿密切相关。当慢性支气管炎与慢性阻塞性肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则可诊断为慢性阻塞性肺部疾病。如气流受限，则视为慢性阻塞性肺部疾病的高危期。慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。临床上表现为反复发作的慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。慢性支气管炎如患者咳嗽、咳痰达三个月以上，连续二年或更长并排除其它已知原因的咳嗽；或有明确的X线、肺功能表现，并排除其它心肺疾病可诊断为慢性支气管炎。主要线索各种有害气管粘液腺体咳嗽咳痰刺激如吸支气管增生肥大干湿罗音烟、感染分泌增加对因治疗对症治疗病因临床表现治疗主要线索痰各种有害刺激对因治疗戒烟、抗感染等咳嗽、咳痰干、湿罗音对症治疗化痰止咳病因吸烟感染大气污染过敏因素自主神经功能失调（副交感神经功能亢进）机体抵抗力下降病因与慢性支气管炎的关系①感染是慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。②主要为病毒和细菌感染，病毒感染以流感病毒、鼻病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒多见。病毒感染使呼吸道的防御、愈合功能下降，易继发细菌感染。感染③细菌感染以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟氏菌多见。④感染变化趋势：革兰氏阳性球菌感染有所下降；革兰氏阴性杆菌感染有所上升。反复发作的慢性支气管炎病人常常存在混合感染。病因吸烟与慢性支气管炎的关系①两者有密切关系。动物实验表明吸烟可致支气管炎症；吸烟的慢性支气管炎病人，停止吸烟后症状减轻或消失；流行病学调查表明吸烟者患慢性支气管炎的发病率、死亡率高于不吸烟者，且随吸烟量的增加而增高。吸烟的质与量问题吸烟的时间越长，吸烟的量越大，患病率越高。而戒烟可使病情减轻。吸雪茄或烟斗者慢性支气管炎的患病率比吸卷烟者低，可能由于雪茄或烟斗烟草雾的刺激性大，因而吸入较浅有关。吸带过滤嘴烟卷的危害也较不带过滤嘴为弱。主动吸烟与被动吸烟主流烟雾的有害物质少于侧流烟雾女性吸烟对家庭的污染＊病理表现纤毛的粘连、倒伏、脱落，上皮细胞的变性、坏死、增生、鳞状化生。粘膜下粘液腺体的增生肥大、分泌增多（慢性支气管炎的病理基础）；粘膜下平滑肌束断裂、萎缩，管腔塌陷（慢性阻塞性肺气肿的病理基础）。＊临床表现1、咳嗽、咳痰的特点①反复发作的慢性咳嗽。②晨起夜眠时明显（迷走神经的活性、体位改变有关）。③痰液由稀薄变为粘稠一般说明病情加重。2、干、湿罗音的易变性。＊X线检查早期无明显改变，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。肺功能检查早期无明显异常，晚期表现为阻塞性通气功能障碍。治疗对于急性发作的患者应以戒烟、控制感染、控制职业性环境污染、祛痰止咳为主，伴有喘息时，应予解痉平喘治疗。缓解期应加强身体锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发。治疗急性发作期戒烟、控制感染祛痰止咳解痉平喘气雾疗法中医中药缓解期加强锻炼，增强体质，提高抗病力。治疗祛痰止咳祛痰为主，痰液刺激引起咳嗽，痰液潴留促使继发感染，并影响气道通畅。祛痰药增加水样层的药物：反射性引起呼吸道分泌增加，使痰液的水分增加，如氯化铵等。降低粘稠度的药物：把大分子降解为小分子。使痰液的粘稠度降低，如必嗽平促进纤毛运动的药物：如吉诺通。＊关键词分泌（物）增加或痰增多慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎等引起终末细支气管远端的气道弹性下降，而过度膨胀、充气何肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。主要线索气体滞留肺内对因肺组织弹性下降通气不足耗氧通气/血流失调增加弥散障碍对症慢性支气管炎等终末支气管远端扩张缺氧二氧化碳潴留渐进性气促肺气肿征治疗病因病理慢性支气管炎等反复发作导致管壁的破坏，使管腔发生不完全性阻塞并形成活瓣，吸气时管腔扩张，气体进入肺内，呼气时管腔缩小，气体排出困难。肺泡过度充气、膨胀、破裂。气体滞留肺内吸烟、慢性炎症等使白细胞及巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织；使肺泡毛细血管血液供应减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性下降。抗胰蛋白酶缺乏者，弹性蛋白酶分解弹力纤维的作用增强，弹力纤维减少，肺组织弹性下降。＊肺组织弹性下降临床表现1、原发病的表现2、阻塞性肺气肿的表现：渐进性气促、肺气肿征辅助检查X线检查肺功能检查X线检查双肺透亮度增加，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨呈水平走向，膈肌下降，膈顶平坦，活动减弱。外带肺纹理纤细、稀疏，内带纹理常增强，心脏多呈垂直位，有时见心胸比例减小。肺功能检查阻塞性通气功能障碍。最大通气量低于预计值的80%，一秒时间肺活量占用力肺活量的比值小于60%，残气量占肺总量的比值大于40%，并有气体分布不均匀的现象。＊肺功能表现治疗治疗原发病腹式呼吸、缩唇呼吸体外膈肌起搏补充营养，主要补充蛋白质、碳水化合物、脂肪。吸氧是有效纠正缺氧的方法。＊对因治疗呼吸肌功能锻炼支持疗法氧疗关键词终末支气管扩张肺大疱慢性阻塞性肺部疾病病因：慢性支气管炎的病因病理：主要为慢性支气管炎、肺气肿的表现。临床表现：症状：慢性咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难、喘息和胸闷以及体重下降、食欲不振等。体征：肺气肿征慢性阻塞性肺部疾病诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查综合分析决定。不完全可逆的气流受限是慢性阻塞性肺部疾病诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆气流受限。慢性阻塞性肺部疾病治疗急性加重期1、确定病因和病情严重程度2、决定门诊或住院治疗3、控制性吸氧4、应用支气管扩张药5、应用抗菌药物6、应用糖皮质激素慢性阻塞性肺部疾病治疗稳定期1、健康教育2、应用支气管扩张药3、应用祛痰药4、长期家庭氧疗长期家庭氧疗指针对PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO255~60mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间15h/d。目的使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。