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如何早期识别并正确处理危重症患者？一般认为，大多数患者在疾病的发生、发展、恶化、死亡过程中，往往都要经历从感染、损伤—SIRS—MODS（ALI、ARDS、AKI、DICandsoon)—MOF这样一个过程。这就是大多数危重患者走向死亡的共同通路。历史概况年代作者命名1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）1986Schieppati等多器官系统不全综合征1988Demling等创伤后多系统器官衰竭1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征全身炎症反应综合征（SIRS）：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。多器官功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）：严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。01020304050607080肺胃肠道凝血系统(%)多器官功能变化特点：肝肾从以上的数据和图表可以看出，要减少危重病人的病死率，就必需减少MODS(ALI、ARDS、AKI、DIC)的发生率和病死率，并且贵在早期预防、早期识别、早期治疗。如何早期识别危重症患者?早期识别危重症患者是防止病情恶化的重点要在病情的逐渐变化中把握病情的危重程度。没有病情的突然变化，只有病情变化的突然发现。一、从临床表现上定性判断危重症普通疾病的诊治模式--要求按一定的顺序来进行，病史查体辅助检查初步诊断→治疗有充裕的时间，可能是几天、甚至几周。危重症主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。无论何时均应掌握优先救命的原则（应该先稳定生命体征再详细地了解病史精确诊断原发病）。通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症！从临床表现上定性判断危重症一般外观（生命体征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）---即生命八征。体温体温是反映病情变化的综合指标，体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情。脉搏、心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。呼吸异常其实是最敏感的生命指征，这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。呼吸急促是早期最重要的独立预测指标，要特别关注气道的畅通和呼吸功能两方面的情况。呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。呼吸频率：正常成人10-20bpm，新生儿40bpm，1岁儿童25bpm。动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。瞳孔（A）正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。二、寻找发展成危重症的规律了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如胸部外伤、多发肋骨骨折、ARDS与重症感染、脓毒症、ARDS,二者ARDS的病程、程度不同.大多数患者在疾病的发生、发展、恶化、死亡过程中，往往都要经历从感染、损伤—SIRS—MODS（ALI、ARDS、AKI、DICandsoon)—MOF这样一个过程。这就是大多数危重患者走向死亡的共同通路。三、从辅助检查与监测量化危重程度通过早期检测增加了重症患者的可预见性。脉搏血氧饱和度、动脉血气分析、胃肠粘膜内酸度Phi监测、乳酸监测、血液动力学监测、床旁X线及超声检查、血液检查（常规、生化、凝血机制等）动脉血气监测动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征，判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据，确定脱离呼吸机治疗的指征，了解有无酸碱平衡紊乱及类型胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。乳酸监测乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60-90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。四、综合评分系统在评价识别危重症中的应用APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高,病死率也越高。其预测病死率的正确率达86%，APACHE是一种较好的疾病严重度分类系统。自APACH-II评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。常见急危重症的快速识别与处理技巧一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和分泌性等类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为1型呼衰（单纯低氧血症）、2型呼吸衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7、有生命危险的急危重症四种表现A、窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B、大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml）C、心悸或者昏迷D、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过6分钟）二、急危重症处理技巧急危重症的医学专业特点突发、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策--对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病”“救人”的常规！先“开枪”、再“瞄准”A呼吸困难-端坐体位-立即开放气道-给予有效吸氧B大出血-立即彻底止血-建立静脉通路-快速补液扩容C1心悸-端坐位-有效吸氧-建立静脉通路C2昏迷-开放气道-有效吸氧-建立静脉通路D濒死状态-立即呼救、仰卧位-尽快徒手心肺复苏-电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施--适用于任何急危重症：(1)、体位——仰卧、侧卧或端坐位(2)、开放气道——保持呼吸道通畅(3)、有效吸氧——鼻导管或面罩(4)、建立静脉通路——应通畅可靠(5)、纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液）常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡——如脱水(绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起）、或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如底/高钾血症、低血钙、低血鎂等；酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒。3、广义的ABCD万用“急救流程”：A、判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B、呼吸：给氧+人工呼吸C、循环：心脏+血管+血液D、评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4、狭义的ABCD急救流程：——仅适用于心肺复苏A、判断+气道：徒手开放气道B、呼吸：口对口人工呼吸C、循环:胸外心脏按压D、点击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术”：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）、基础生命支持：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a心肺复苏CABb电击除颤D（及心电图识别）c复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——a、止血b、包扎c、固定d、搬运6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“描准”，采取最基本的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。重症患者治疗的新模式及特征1、重症患者治疗的新模式检测——治疗——检测——治疗2、重症患者治疗新模式的特征具有“滴定式”和“目标性”的特征根据连续性生命检测指标及其对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极地疗效（以达到一定的生理学指标为治疗目标）我们深感对于危重症患者，在治疗过程中要有整体观和动态化治疗的理念，治疗要有前瞻性、预见性，从最坏处着眼防范，争取最好的