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2019CSCO结直肠癌指南更新略讲吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科张小禹五个方面的更新1.新增影像报告标准化模板2.使用NGS测序需要注意资质3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗4.重点：转移性患者的治疗更新共8处5.直肠癌的治疗更新25个更新条目1.第17~18页，2.2.1结肠癌的诊断：删除CT仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫CT的Ⅱ级推荐。修订注释a，b，c，d，e，f，g。201920181.第17~18页，2.2.1结肠癌的诊断：删除CT仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫CT的Ⅱ级推荐。修订注释a，b，c，d，e，f，g。2019【注释】a.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。b.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。c.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。d.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT。e.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶［2］。f.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。g.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗［3-5］；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。2018【注释】a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。b.如果患者不具备条件或拒绝全结肠镜检查，钡剂灌肠、CT仿真肠镜及腹部/盆腔增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。如果结肠镜不能完全检查全部结肠，钡剂灌肠及CT仿真肠镜了解残余肠段。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。c.应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯。推荐增强胸部CT有利于颈胸部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊断；强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断与鉴别诊断。d.临床或超声（US）/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行腹部MRI检查，其包含T2加权，DWI加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶［2］。e.拟行转移瘤手术切除或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗［3-5］。f.不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查手段。2.第19~20页，2.2.2直肠癌的诊断：删除CT仿真肠镜的Ⅱ级推荐；增加胸部平扫CT的Ⅱ级推荐。修订注释a，b，c，d，e，f，g，h，i，j。2019【注释】a~g同上述结肠癌注释。h.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊i.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法［6］；对于直肠系膜筋膜MesorectalFascia，MRF的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法［7-8］。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI［9］。j.患者存在MRI扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强CT（新加）2018【注释】a,b,f,g,h同上述结肠癌注释c.强调对所有怀疑直肠癌的患者均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。d.盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段［6］；对于直肠系膜筋膜（mesorectalfascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查［7-8］。e.对T分期的判断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI［9］。3.第23页，附录2.2.3-2：增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐。附录2.2.3-2：直肠癌建议使用结构化报告报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等［15-17]4.第23页，附录2.2.3-3的注释增加2019【注释】1.目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据2018年NCCN指南第二版直肠定义，MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠［19］。(增加）2.目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准。根据ESMO-2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm为低位直肠癌，5~10cm为中位直肠癌，10~15cm为高位直肠癌。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准［14］。2018【注释】目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准。根据ESMO-2017指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm为低位直肠癌，5~10cm为中位直肠癌，10~15cm为高位直肠癌。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准［14］。5.第27~28页，增加文献15，16，17，19，21，22和23。•略6.第32~33页，修订注释o和p。增加注释q。2019o.RAS基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。p.BRAF基因突变检测：检测BRAFV600E突变。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。q.基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（High-throughputequencing）或称二代测序技术（“Next-generation”sequencingtechnology，NGS）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性2018o.RAS基因突变检测：采用DNA直接测序法或ARMS法，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。p.BRAF基因突变检测：检测BRAFV600E突变，原发瘤或转移瘤标本均可。7.第52页，3.1.1.3.术后辅助化疗，对表格内容进一步修改以明确Ⅱ期低危、Ⅱ期普危和Ⅱ期高危的定义。在Ⅱ期普危患者中将“观察”从Ⅰ级推荐修改为Ⅱ级推荐。201920188.第53~54页，3.1.1.3.术后辅助化疗，注释g增加“基于IDEA研究结果4”，并增加参考文献4。2019g.术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。基于IDEA研究结果［4］，Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。2018g.术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。9.第54页，3.1.1.3.术后辅助化疗，注释h不推荐在辅助化疗中使用的药物，增加呋喹替尼和所有的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab等）2019h.除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab等）2018h.除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102和所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。10.第66页，3.2.1.2潜在可切除治疗组表格中，对RAS和BRAF均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进一步分层；将FOLFOXIRI±贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A类证据）。在RAS或BRAF突变型患者中，也将FOLFOXIRI±贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A类证据）。2019201811.第67页，3.2.1.2姑息治疗组一线方案表格中，对适合强烈治疗的RAS和BRAF均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进一步分层；对原发灶位于右侧结肠且使用贝伐珠单抗有禁忌者的患者，建议FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗d，e作为Ⅱ级推荐（2A类证据）。2019201812.第67~68页，3.2.1.2姑息治疗组一线方案表格中，对不适合强烈治疗的患者，如存在MSI-H或dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐（2A类证据）2019201813.第69页，3.2.1.2姑息治疗组二线方案表格中，无论RAS和BRAF基因状态及一线使用何种方案，如存在MSI-H或dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐（2A类证据）。14.将伊立替康+卡培他滨±贝伐珠单抗从Ⅲ级推荐修改至Ⅱ级推荐（1B类证据）。15.对RAS野生/BRAFV600E突变的患者增加伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼作为Ⅲ级推荐（2B类证据）2019201816.第71页，3.2.1.2姑息治疗组三线方案表格中，无论RAS和BRAF基因状态，均推荐呋喹替尼作为Ⅰ级推荐（1A类证据）17.无论RAS和BRAF基因状态及之前使用何种方案，如存在MSI-H或dMMR，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐（2A类证据）。18.对RAS野生/BRAFV600E突变的患者增加伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼作为Ⅲ级推荐（2B类证据）。2019201819.第73页，3.2.1.2注释h中增加“瑞戈非尼第一周期可采用剂量滴定的方法，即第一周80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日”。20.第73页，3.2.1.2注释i中增加“对于UGT1A1*28和*6为纯合变异型或双杂合变异型的患者应降低伊立替康的剂量2019h.瑞戈非尼于2017年3月被中国CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准作为氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康，或抗VEGF、抗EGFR靶向药物等现有标准治疗失败后的三线用药，以中国为主的亚洲临床研究（CONCUR）证明了瑞戈非尼的生存期延长较西方人群更有优势［8］。瑞戈非尼第一周期可采用剂量滴定的方法，即第一周80mg/日，第二周120mg/日，第三周160mg/日［11］。i.根据文献［9］及近期发布的AXEPT研究［10］数据显示：伊立替康联合卡培他滨的方案在亚洲人群中二线治疗中的疗效不劣于FOLFIRI，因此在二线及以上治疗可根据患者耐受性选择伊立替康+卡培他滨方案，但该方案的最适剂量和用法还有待进一步确定。对于UGT1A1*28和*6为纯合变异型或双杂合变异型的患者应降低伊立替康的剂量2018h.继获得美国FDA和欧盟EMEA批准之后，瑞戈非尼于2017年3月24日被中国CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准作为氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康，或抗VEGF、抗EGFR靶向药物等现有标准治疗失败后的三线用药，以中国为主的亚洲临床研究（CONCUR）证明了瑞戈非尼的生存期延长较西方人群更有优势［8］。i.根据文献［9］及近期发布的AXEPT研究［10］数据显示：伊立替康联合卡培他滨的方案在亚洲人群中二线治疗中的疗效不劣于FOLFIRI，因此在二线及以上治疗可根