石一宁青少年眼健康档案及其对门诊诊疗工作的指导

青少年眼健康档案及其对门诊诊疗工作的指导石一宁2015-12-13洛阳第四届中原眼科学术研讨会中国儿童青少年近视防控流程——近视防控共识石一宁陕西省人民医院眼科Mobile：13991817380QQ：[e-mail]2013-10-20洛阳博爱眼科3中国儿童青少年近视防控战略规划流程•总战略•2总体思路•4大防控总目标•4个预期目的•3种状态的10道防线•3阶段•10步曲–检测4步法–评估5步法–诊断6层面–观察1份档案–干预10项措施•第一阶段假期–分7步，即寒暑假期间——预测，近视眼的检查和治疗流程。–系统检测：4步法•第一步标准验光及基础数据采集•第二步调节麻痹•第三步7天复验光•第四步21天验光–综合评估5步–全面诊断6层面•第五步综合评估5步及诊断6层面–观察•第六步建立眼健康档案–综合干预10项措施干预策略3大类干预防线10道干预4要点干预5个方面•第七步干预策略3大类10道防线4要点5个方面10项措施•第二阶段开学–分2步开学后：近视眼控制和预防流程•第八步每天必做•第九步放假前准备•第三阶段已经近视–分1步已经进入近视的控制发展流程•第十步并发症预防和治疗4我们为什么要防控近视Whywehavetomyopiacontrol•民族素质NationalQuality•国防安全Nationaldefensesecurity5≤20岁，≥-6.0D≤20岁，≥-10.0D≤20岁，≥-15.0D281#高近-OD,9岁,-6D,1.013#高近-OD,15岁,-13D,0.6109#高近-OD,6岁,-20D＞20～≤40岁，≥-6.0D＞20≤～40岁，≥-10.0D＞20≤～40岁，≥-15.0D93#高近-OS,22岁,-9D,1.0111#高近-OS,37岁,-12D,1.0122#高近-OS,33岁,-16D,0.4＞40～≤60岁，≥-6.0D＞40～≤60岁，≥-10.0D＞40～≤60岁，≥-15.0D103#高近-OS,60岁,-6D,0.6119#高近-OD,42岁,-12D,0.873#高近-OD,50岁,-18D,0.08＞60岁，≥-6.0D＞60岁，≥-10.0D＞60岁，≥-15.0D162#高近-OD,73岁,-6D,0.02196#高近-OS,63岁,-13D,0.254#高近-OD,74岁,-20D,0.3（macunsheng559，22y）（renshengfeng2914，29y）（yunfeng3022，35y）（songbeichen2518，61y）近视眼底的演变CONTACTME•石一宁陕西省人民医院眼科•通讯地址：陕西省西安市后宰门185号，邮编710003•陕西省西安市西八路西口91号，邮编710002•[e-mail]•好大夫网站：石一宁•寻医问药：石一宁•丁香园：石一宁•手机：[phone]•微信：syn36273638•微信公众号：石一宁•QQ：1194365480•QQ群：青少年近视预测防控群233830560•QQ群：石一宁高度近视保健群372721421•QQ群：石一宁公众近视防控群59606201•QQ群：石一宁近视防控视光群3375833976关注近视的5本书9《防治近视三岁抓起》《中国儿童青少年近视形成机制以及预测与防控》《病理性近视眼底改变》《近视的并发症及其防治》《近视释义100例》一、正确的眼球发育及近视认识理念•1.复杂性：–针对多因素机制的综合干预手段•2.发育性：长出来的，–可以预测•3.微观性：–需要特殊设备测量•4.隐匿性：生物的补偿代偿机能，不易在隐匿的代偿早期发现，–可以预防•5.进行性：禁忌用成人的标准衡量，所以，不同年龄检查的参考值不同；判断要有提前量，–可以控制•6.退行性：过渡发育，提前衰老，–可以预防并发症•7.终身性：不同年龄不同的近视状态，关注的问题重点不同，–建立保健康复的理念1、临床意义：保持眼睛不发生近视的基本条件•3～15岁之间眼轴保持在22.5～23mm以内，3岁后眼球发育过程中需要2个阶段的屈光缓冲，–①3岁时保持+2.5.0D的正视屈光度，以确保3～15岁眼轴1mm、-3.0D的增长，其中•3-6岁：角膜补偿，从44D到43D；•6-15岁：晶状体补偿，从21D到19D–②18岁时仍然保持+1D的正视屈光度，为眼球在18～25岁的继续发育的约0.33mm/-1.0D做好缓冲•3岁时21.5mm的眼轴、+2.5D的正常发育状态，在10～-15年间，以0.10mm/年和-0.25D/年的速度发育才有可能将眼球控制在“正视眼”范围2、临床意义：近视前的信号提示•我们可以将8～10岁、13～15岁、18岁作为3个发育急进点，分别预存+2.0D、+1.0D、+0.5D的远视，为18～24岁的正视眼奠定基础；–①还可以将-0.075D/每季度增长速度均匀与现有屈光度增幅比较，或+3.0与对应年龄相减，如10岁时+3-0.3*4≈+1.8D。超过此速度，极有可能发展为近视。–②当6岁具有屈光状态为+0.50D到+0D的儿童，其很可能在8岁以后发展为近视；–③在青春期后眼球仍有约-1.0D的近视漂移过程，17～18岁的在校学生，具有少于+0.50D远视缓冲能力时，其通过4年的学习发展为近视的可能性大大增加；–④21岁能达到裸眼视力20/20时，其可维持此视力的可能性为90%；3、眼球发育及近视：预测18岁屈光度•①屈光度：–18岁近视程度D＝起病程度D＋[（18岁-发病年龄）×-0.22D/年]–24岁近视程度D＝-1.0D+起病程度D＋18岁近视程度D•②屈光成分：–18岁近视程度D＝7岁D+[（22.5-眼轴）×3D+（18岁-发病年龄）×（-0.1mm×3D）]+[（43-角膜曲率）+（21-晶状体曲率]]•③发育：–近视增长度数D=[18岁标准身高-身高cm]/10×（-3.0D）无处不在的视近二、区别几个混淆概念•1、关于近视与弱视、远视和散光•要知道近视是什么样的疾病，首先要搞清楚什么是“好眼睛”，近视与弱视、远视、散光等的关系。•在我的门诊经常会有家长问起这样的问题，–“弱视了怎么办”，–“远视要治疗吗”，–“我孩子怎么有散光”，–“近视不带眼镜行吗”，等等。•从我的角度看，这四个问题正好是儿童眼球依次发育的过程在眼睛的表现，非常遗憾的是，家长们将眼球依次发展的不同阶段，割裂成孤立的“疾病”，机械的进行了“对症”治疗。2、先说说“弱视”–前面讲过，“弱视”是指眼视功能低下；–前面还讲过，眼睛是随身体发育逐步长大的。•在长的过程中，视觉逐步完善，就好像孩子认识人、认识物体、认识字一样，对视力表的完全认知需要到6～8岁，也就是说这时才有可能达到1.0的视力。–换句话说，只有80%的儿童在6～8岁时能够认识1.0的视力表，还有20%的儿童不会辨别1.0的视力表，我们不能机械地将不足1.0的眼睛轻率地诊断为“弱视”。•“弱视”的诊断需要非常慎重！•“弱视的治疗”更是应该慎而又慎！•不能简单的将视力在1.0以下的、6～8岁以下的儿童人为干预、进行“弱视”治疗。–弱视治疗本质上，就是促使发育迟缓的眼球迅速发育，其结果就是向近视的方向发展。3、再说“远视”与“弱视”•因为，孩子出生后就开始发育，–眼球呈由小到大的“远视状态”→“正视状态”，–视觉逐步发育成熟就是从视力表认知不足1.0的“弱视状态”→“正常视力状态”，•所以，儿童“弱视”常与“儿童远视”连在一起。4、谈谈“近视”•其实，眼球就是从远视状态逐步发展为“正常的正视”，发展过头就成为“近视”了，就好比下面的代数轴线，“好眼睛、正视眼”是一个范围，在+0.75D远视～-0.75D近视之间。•与身高等其他身体发育是一样，人的眼睛发育一般长到-0.75D左右就停止了。一旦长过头，或过早刺激发育，就会产生“拔苗助长”的结果，即“长出了”近视。–弱视治疗的原理就是人为刺激视觉发育，使发育迟缓的眼球赶上正常身体的发育水平，好比小儿麻痹的肌肉训练一样，所以，人为干预性治疗需要有一定“度”的概念。三、我们的思考•1、我们忽略了什么？•2、我们能做什么？1、我的反思：忽略了什么•我们在3-80岁这几十年中，为近视眼做了些什么？–配镜，治疗仪，准分子，有晶体IOL，IOL，……•近视防治中忽略了什么？–近视发育性、进行性、退行性、终身性、连续性、动态性–过度正视化2、我的问题：能做些什么•近视的重要社会意义–发病较早平均发病年龄14.1岁–平均失明年龄52.1岁•我们在3-80岁这几十年中，还能为近视眼做些什么吗？–早期敏感指标监测–预测发育趋势–不同阶段早期干预四、为孩子建立一份眼健康档案•如何建立“控制近视的眼健康档案”？——代数分解因式•近视的形成是一个复杂的生物现象，正常时属于发育过程的一部分，即眼球正视化过程。•家长应关注发育中的孩子是否属于正常发育，即3～14岁儿童青少年应每6个月进行一次全面的各种屈光性参数和生物参数记录•我们根据20多年的临床经验，汇总如下步骤：1、视力：•包括–远视力、近视力、小孔视力、–矫正视力、带镜视力、–儿童视力、–单眼视力、双眼视力等。要点•相应年龄的视力，2月的0.05，6月的0.1，1岁的0.2，2岁的0.3～0.43岁的0.3～0.64～6岁0.4～0.87～8岁0.8～0.910岁～-1.02、消除调节后验光屈光度：•标准/验光•睫状肌麻痹验光–①散瞳前做一次验光，托比卡胺5分钟一1次、共6次，再验光，作为基线；–②阿托品散瞳7天，验光，检测眼睛在完全静止状态下的总屈光度；–③阿托品散瞳后21天验光，检测药物作用消除后、眼睛恢复调节、同时又解除调节痉挛的状态下的动态眼屈光度；–④分别比较与前2次的近视减退度数，特别是与散瞳前的屈光度差异，得知孩子的“假性近视”情况。要点近视在18岁不能超过6百度保持孩子不得近视的底线6岁前：+2D远视10岁前：+1D远视15岁：+0.5D远视3、角膜曲率：•儿童：44D•18岁：43D。4、散光：•确定散光轴位，正常时–近视轴位在180°±15°，–远视轴位90°±15°。5、前房深度•儿童：2.5mm•18岁：3.0mm6、晶状体屈光度•儿童：21D•18岁：19D•①设显性屈光度为0.00D，•Bennett-Rabbetts的模型眼理论公式：LK-NPLENS=(L-C)(CK/N-1)7、眼轴（包括眼球各腔值）：•正常眼轴23mm。与视力、屈光度一样，它随年龄逐渐变化。•14岁以下孩子的眼轴应与屈光度一样，留有一定的缓冲余地，即不应超过22mm。要点每年四次检查：3月一次暑假寒假五一十一是否发生近视，近视会长多快：可以预测计算从远视长成近视的散光促进眼球增长8、眼压和角膜厚度：•正常眼压平均在16mmHg，但分布范围较广范，在10～21mmHg。•角膜厚度正常0.55mm。眼球是否长大与内在的扩张力——眼压有密切关系。9、眼位，双眼视功能•眼位•双眼视功能–集合–调节10、身高、体重的综合动态检测：•10～14岁是青春发育期，眼球可以随身体的整体发育再次发育生长。每年记录身高、体重变化，在快速增长期，应加强防止眼睛过度发育的近视性生长。–我们研究发现，许多孩子在学前班时眼球已经发育成熟（第一次发育），而进入小学5、6年级，初中3年级（是孩子用眼最重的时期），随身体发育最快时期的到来，眼球再次发育，形成“过度生长”（第二次发育）。建立眼健康档案年度眼健康状况横断面调查表1：基本情况附录23-2年度眼健康状况横断面调查表2-眼部检查要点10个监测要点：眼生物参数视力验光后的屈光度、散光角膜曲率前房深度晶状体屈光度眼轴眼压角膜厚度眼位、双眼视功能身高、体重五、现代信息化社会中眼睛健康保健的新思路•在信息化社会中，单纯要求节约用眼，“少看电视、少玩电脑、少看书”几乎成了一句空话，–而在竞争激烈的未来社会中，家长过早、并且越来越早开发儿童的智力、过早使用大脑，将大量知识充填进儿童脑中。•但家长忽略了在脑子