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64排螺旋CT下肢深静脉造影（CTV）阶段性总结付海军（住院医师）重庆市第五人民医院.放射科目录64排螺旋CT下肢深静脉造影概述开展情况推进难度原因分析如何改进如何规范（包括适应症、禁忌症、检查前准备、检查技术规范、诊断报告规范等）如何加强学习文献资料复习等。64排螺旋CT下肢深静脉造影概述64排螺旋CT下肢深静脉造影(CTV)是指静脉内注入对比剂后,在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内进行螺旋CT容积扫描,图像重组后形成数字化的靶血管立体影像。主要有直接法和间接法2种方法,前者是从足背静脉穿刺注入非离子型碘对比剂后扫描;后者则从肘前静脉穿刺团注非离子型碘对比剂后延迟进行扫描。相对直接法而言,间接法可以准确显示下肢肿胀病人DVT的分布,静脉穿刺后无静脉炎和血栓的危险,而且较少有直接法对比剂边流造成的血栓形成假象。目前我科采用直接法。对于下肢静脉性疾病而言,MSCT可选用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、容积再现（VP）、最大密度投影（MIP）等图像后处理技术。开展情况•目前，我科已完成下肢静脉CTV检查18人次；•其中男11例，女7例；•阳性诊断15例，阴性诊断3例；•效果良好13例，效果欠佳3例，效果不良2例。正常病例影像正常病例影像下肢深静脉广泛血栓伴侧枝循环形成下肢深静脉血栓伴侧枝循环形成下肢深静脉血栓伴侧枝循环形成下肢深静脉血栓伴侧枝循环形成推进难度•直接法易发生大静脉及其汇合处假阳性血栓或癌栓的误诊。间接法使用造影剂剂量较大，辐射量明显增加，扫描时相较难准确把握。•造影剂过敏、甲亢及肾功能衰竭等患者，不能接受该检查。•部分患者不能良好配合检查，导致检查失败或成像效果不佳导致误诊、漏诊。•踝部浅表静脉压迫不良致表浅静脉充盈显影并深静脉充盈显示不良，影响CTV成像效果及诊断结果。•临床科室及医生对下肢静脉CTV检查筛查深静脉血栓的诊断价值认识不足。•下肢深静脉CTV检查技术规范有待统一、提高。•科室诊断医生的阅片习惯、诊断标准、报告规范较难统一。原因分析1.直接法大静脉内造影剂出现“边流现象”导致假阳性血栓或误诊癌栓。2.患者的个体差异性，导致部分病例触发扫描时相不能及时、准确把握。3.关于新技术的开展及临床应用对临床科室和医生的宣传不足。4.部分患者因为病理机理、经济负担、不能自主配合等客观因素，导致不能接受或配合该检查。5.科室检查技术人员较多，个人习惯及认识不一致，导致检查技术规范尚未完全统一。改进措施主要采用直接法扫描，可以采用双筒双侧肢体同时扫描成像，减少大静脉内造影剂“层流现象”所致的假阳性，同时可以双侧对比观察分析；部分病例亦可以采用间接法延迟扫描。严格筛查检查禁忌症患者，避免不良事件发生。检查前作好充分的检查准备并耐心与患者沟通交流踝部浅静脉绑扎压迫采用双扎方式。科室技术员与诊断医师加强沟通，共同探讨制定相关检查技术及诊断报告规范。对临床科室及医生加强宣传与沟通交流，促进新技术的开展与临床应用相关规范标准1.适应症2.禁忌症3.检查前准备4.检查技术规范5.诊断报告规范检查适应症1．下肢深静脉血栓（DVT）,2．下肢血管的狭窄、闭塞，3．下肢静脉炎性病变等。检查禁忌症12．严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身3检查前准备①CTPA检查前要详细了解病人的情况，向病人说明检查的注意事项，嘱病人去除身体表面的高密度物品。②与病人耐心地沟通交流，争取病人在检查过程中尽量合作。③了解病人有无过敏反应史，以便在增强检查前做好预防措施。④用胶带绑扎同侧踝部以阻断浅静脉直接汇流。检查技术规范a.体位摆放：患者仰卧于检查床上，两上臂上举，足先进。b.扫描范围为自踝关节至髂骨上缘。c.扫描参数:层厚1.5mm,层间距1.5mm，螺距1,管电压120kV,电流80mAs，矩阵512×512。d.患者均用非离子型对比剂(碘帕醇,370mgI/ml)经足背浅静脉注入,注射流率为2ml/s,每次扫描采用20ml造影剂并用100ml生理盐水稀释。监测靶血管为上腔静脉。e.扫描方式仍主要采用直接法，部分病例根据临床需要采用双筒注射双侧肢体同时扫描。f.扫描完成后对图像进行最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）等后处理。DVT的病因、临床表现、常见部位及分型一、病因：血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是静脉血栓形成的三大因素,其它常见的高危因素还有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常等。二、主要临床表现：患侧肢体局部疼痛、肿胀、红斑和皮肤色素沉着;约50%-60%的DVT患者可发生肺动脉栓塞（PE）,PE是导致死亡的常见原因。三、好发部位：DVT常首先发生于腓肠肌深静脉内,可向上延伸至髂静脉、股深静脉和股静脉。四、临床分型：①始发于小腿肌肉静脉丛者称为周围型;②发生于髂股静脉者称为中央型;③二者均可向近侧或远侧扩展而成为混合型。诊断报告规范A.DVT在MSCT横轴位表现为静脉腔内条状、椭圆形或不规则低密度充盈缺损;可呈特征性的“靶征”,即静脉腔内周围环状造影剂充盈而中心为低密度的血栓。B.在MIP、CPR及VR重建图像上DVT表现为典型的双轨征,即静脉管腔两边线状高密度造影剂充盈而中心为低密度血栓带;亦可表现为静脉管腔节段性不规则狭窄或中断,狭窄段血管腔周见低密度血栓。C.完全阻塞静脉段的远端或其周围的表浅静脉扩张,可有周围迂曲的侧枝循环血管形成;常有患侧肢体软组织增厚征象。继续加强学习与持续改进1、对于不同的病人应用个性化扫描方案，保障下肢静脉CTV成像质量。2、运用直接法、间接法扫描方法进行对比分析、总结，相互补充不足。3、加强医生、技师及护士的沟通交流和建立良好配合。4、加强与临床科室医生的沟通，为临床及患者更好地服务。5、与兄弟医院相关科室交流经验，亦不断学习相关文献并掌握其科学的检查技术。相关文献资料复习并总结随着多层螺旋CT(multislicecomputedtomography,MSCT)的不断普及和应用,多层螺旋CT静脉造影(multisliceCTvenography,MSCTV)已成为一种可靠且无创性的静脉血管造影检查技术,具有多种重建模式,在诊断下肢DVT方面敏感性、特异性均很高,得到广大医生的认可,具有非常高的临床应用价值,已成为诊断下肢DVT的首选检查方法。