硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念

硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念---解决引流静脉首都医科大学宣武医院凌锋张鹏张鸿祺硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的分型——根据瘘口发生的部位：海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区——根据引流静脉的方向：I型：经眼静脉或静脉窦向颅外引流II型：经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉III型：直接引流入皮层或脊髓静脉从1990年~2001年共诊治134例I型68例（69个部位）II型41例（42个部位）III型25例（25个部位）134例（136个部位）治疗方法经动脉经静脉手术未治合计I5682268（50.7%）II2910241（30.6%）III18725（18.7%）总计10318112134（100%）I型DAVF的治愈率经动脉栓塞56例4例（7.1%）经静脉栓塞8例6例（75%）手术治疗2例1例（50%）未治疗2例1例压颈（50%）68例12例（17.6%）II型DAVF的治愈率经动脉栓塞29例0经静脉栓塞10例6例（60%）手术治疗2例041例6例（14.6%)L-ECAR-ECAL-ICAR-ICA术后1年：L-ECAR-ECAR-ICAL-ICA治疗前治疗后III型DAVF的治愈率经动脉栓塞18例2（11%）经静脉栓塞0手术治疗75（71.4%）257（28%）•III型手术:治疗后动物实验原理•大部分DAVF患者伴有静脉窦或引流静脉狭窄或闭塞•通过闭塞大鼠的上矢状窦和一侧横窦，而对侧则行颈外静脉和颈总动脉吻合，可造成大鼠的静脉窦高压•动态观察硬脑膜的微循环，并检测不同时期硬膜的VEGF变化•根据形态学和免疫组化结果，分析DAVF的成因正常、异常墨汁染色大鼠DAVF正常大鼠硬膜VEGF染色正常对照正常对照CD34-E40VEGF-E40DAVF的发病机制局部硬膜静脉高压↙↘局部硬膜微循环紊乱硬膜缺血、缺氧↓↓静脉、毛细血管内VEGF等促血管压力升高生长因子增加↓↓静脉、毛细血管扩张血管增生、毛细血管改型↘↙动静脉瘘形成处理引流静脉的理念DAVF的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血自然消失经动脉栓塞的弊端•供血动脉呈丛状，不可能一一到位•侧支循环丰富，再通率高•动脉端有许多“危险吻合”颅内危险吻合：经静脉栓塞的途径•经股静脉岩下窦或横窦、上矢状窦•经股静脉面静脉眼静脉•眼静脉直接穿刺或切开•颅骨钻孔上矢状窦穿刺栓塞材料：Coils+++，NBCA++，球囊+眼静脉穿刺：L-ICAL-IMAL-OCAR-ICA手术处理要点1.术前栓塞动脉端，减少出血2.在引流静脉的近端夹闭烧灼手术夹闭L-ECAL-VA栓塞+立体定向放射治疗R-ECA栓塞后：R-ECAL-ECAL-VA刀治疗两年后复查：L-VAR-ECAR-ICA治疗方法不同的治愈率栓塞途径例数治愈率经动脉1036经静脉1812手术治疗11613220结论•DAVF处理的关键是引流静脉的近端可获得较高的治愈率（54-66%）•经动脉途径仅对少数病人有效，但可做重要的辅助治疗•经动脉途径时要注意危险吻合