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作者：陈莉，漆洪波重庆医科大学附属第一医院产后出血（postpartumhaemorrhage，PPH）的传统定义是产后24h内阴道流血≥500mL，根据出血量，PPH分为轻度（500～1000mL）或严重（＞1000mL）。严重PPH可进一步分为中度（＞1000～2000mL）和重度（＞2000mL）。晚期PPH指产后24h至12周阴道异常流血或过量流血。产科出血仍然是发达国家和发展中国家产妇死亡的主要原因之一。2011-2013年英国孕产妇发病和死亡调查报告指出，13例产妇因为产科出血直接死亡；报告显示产科出血是产妇死亡的第2个主要原因。PPH的危险因素包括：多胎妊娠、PPH病史、子痫前期、巨大儿、第二产程无进展、第三产程延长、胎盘残留、胎盘植入、会阴切开、会阴裂伤等。英国皇家妇产科协会（RCOG）2016年发布了PPH的指南，该指南重点在于如何预测、预防及管理PPH，本文针对其要点进行解读。1.PPH的预防1.1产前贫血应筛查和治疗产前贫血，从而降低PPH的发病率。解读：英国国家卫生与保健研究所（NICE）的孕期保健指南建议，应筛查每名孕妇是否存在贫血。英国血液学委员会制定了孕期贫血的筛查和管理指南。孕早期（12周以内）Hb低于110g/L，孕28周时低于105g/L，应补充铁剂。研究表明，中度至重度贫血（Hb＜90g/L）将导致分娩时和产后早期失血量增加。对于缺铁性贫血而口服铁剂无效的孕产妇，应考虑静脉补铁。1.2子宫按摩分娩后子宫按摩预防PPH无效。解读：Cochrane研究分析了在产后、胎盘娩出前或娩出后或胎盘娩出前后同时进行子宫按摩预防PPH的有效性，结果表明这些组之间预防效果差异无统计学意义。1.3预防性使用宫缩药物第三产程中应常规预防性使用子宫收缩药物，可显著减少PPH的风险。解读：多项Cochrane研究表明，积极处理第三产程和预防性使用子宫收缩药物减少了PPH的发生风险。第三产程的积极管理包括宫缩剂、胎儿娩出后立即钳夹并断脐、控制性牵拉脐带以加速胎盘的娩出，减少血液丢失。Cochrane的系统研究发现，积极管理可以降低PPH的风险（RR0.34，95%CI0.14～0.87）。但是，延迟至少1min断脐对新生儿有益。因此，尽管早期断脐和控制性牵拉脐带有助于预防PPH，本指南不再建议第三产程早期断脐。而我国的PPH预防与处理指南（2014版）指出：控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防PPH的必要手段，仅在助产者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。1.4阴道分娩中缩宫素的使用经阴道分娩的低危产妇，缩宫素（10U肌注）是第三产程中预防PPH的首选药物，更高剂量的缩宫素可能无益。解读：一项Meta分析比较了第三产程中预防性使用麦角新碱联合缩宫素和单用缩宫素的效果，结果表明，麦角新碱联合5U缩宫素和10U缩宫素在PPH出血量超过1000mL的预防中效果相似，然而，在导致恶心、呕吐、血压升高等副反应方面，麦角新碱联合缩宫素比单用缩宫素风险增加了5倍。因此，综合利弊，单用缩宫素预防PPH更好。一项随机对照研究（RCT）评估了阴道分娩时使用不同剂量的缩宫素预防PPH的效果，结果表明，10U、40U和80U缩宫素预防PPH的效果差异无统计学意义。此外，两项Cochrane研究表明，肌注前列腺素或口服米索前列醇预防PPH并不优于常规宫缩剂（缩宫素和麦角新碱）。而另一项Meta分析表明，缩宫素预防PPH的效果优于米索前列醇。因此，指南推荐阴道分娩的产妇，应常规肌注10U缩宫素预防PPH，注射时间应在胎儿娩出前肩时或胎儿娩出后断脐之前。1.5剖宫产中缩宫素的使用对于剖宫产产妇，应使用缩宫素（5U缓慢静脉注射）促进子宫收缩，减少失血。解读：几项随机对照试验比较了不同的子宫收缩药物（缩宫素、麦角新碱联合缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素和15-甲基前列腺素F2α）预防剖宫产PPH的效果，结果表明，剖宫产术中宫体注射20U缩宫素与静脉注射5U缩宫素，促进子宫收缩的效果差异无统计学意义，但是前者发生严重低血压的风险增加；而使用其他的宫缩药物如米索前列醇、15-甲基前列腺素F2α与静脉注射缩宫素相比，并没有明显减少术中术后出血量。因此，综合这些研究结果以及参照既往英国的标准化处理流程，本指南推荐使用5U缩宫素缓慢静脉注射用于预防剖宫产PPH。1.6氨甲环酸在预防PPH中的应用剖宫产产妇PPH风险增加时，应考虑在缩宫素的基础上，加用氨甲环酸静脉注射（0.5～1.0g）。解读：Cochrane综述显示，阴道分娩或剖宫产术中除了常规使用子宫收缩药物外，加用1.0g或0.5g的氨甲环酸静脉注射（静注），出血＞400mL的概率明显降低。剖宫产术中使用氨甲环酸将有效降低失血＞1000mL的发生概率（RR0.43，95%CI0.23～0.78）。使用氨甲环酸治疗的产妇，产后2h平均出血量减少。然而，需研究使用氨甲环酸出现严重不良反应的风险，包括血栓事件。2.PPH的管理2.1围产期失血量的评估估计围产期失血量不准确，评估PPH时应包括临床症状和体征。解读：肉眼评估经常低估失血量，应联合使用一些更准确的方法如：阴道分娩使用会阴垫收集血液，然后称重。PPH的评估中应包括PPH致低血容量的临床症状和体征。然而，由于妊娠期循环血量的生理增加使得低血容量的临床变化并不敏感。妊娠期失血＜1000mL，血压和心率尚能维持在正常范围内；失血1000～1500mL，出现心动过速、呼吸急促、收缩压轻度下降；失血＞1500mL时，出现收缩压＜80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心动过速、呼吸急促和精神状态改变。2.2医患沟通及多学科处理PPH发生时，与患者及家属沟通是非常重要的，应详细告知病情；PPH早期（失血500～1000mL）而无休克表现时，助产士、产科医生及麻醉科医生应当引起警觉；当出现严重PPH（失血＞1000mL）且持续出血或有休克表现时，高年资医师在内的多学科团队应参与诊治。解读：PPH的发生经常出乎意料，给患者、家属、助产士和医生带来巨大压力，在可能的情况下，告知家属病情和治疗方案非常重要。轻度的PPH（血液丢失500～1000mL），一线工作人员包括助产士、产科医生、麻醉科医生应高度警觉。严重PPH（血液丢失＞1000mL且持续出血或有休克表现），多学科团队应参与诊治。团队至少有以下人员的参与：经验丰富的助产士、高年资产科主治医师、高年资麻醉师、血液科医师和运送标本及血制品的工人。指南推荐，当PPH超过1500mL且持续出血时，应该有经验丰富的产科医师参与抢救。2.3PPH的复苏2.3.1PPH的复苏方法轻度PPH（失血500～1000mL）无休克表现时，应采取以下措施：（1）开放静脉通路。（2）紧急静脉穿刺抽血（20mL）检测胶体渗透压、全血细胞计数、凝血常规和纤溶。（3）每15min记录脉搏，呼吸频率和血压。（4）温热晶体液输注。严重PPH（失血＞1000mL）且持续出血或有休克表现时，应采取以下措施：（1）A、B、C，即评估气道、呼吸、循环。（2）保持患者平卧。（3）保暖。（4）尽快输血。（5）在血液到达之前，可先输注温热等渗晶体液，进一步的液体复苏可以继续输注等渗晶体或胶体，不推荐使用羟乙基淀粉。（6）使用最好的设备来实现液体的快速温热输注。（7）由于特殊的血液过滤器可能减慢输注，因此不推荐使用。解读：无论产妇血氧饱和度如何，均应通过面罩给予高浓度氧（10～15L/min），快速建立静脉通路，抽血20mL用于检查凝血常规、全血细胞计数、尿素和电解质，并交叉配血4U，一旦需要，应立即输注红细胞悬液来补充丢失的红细胞。临床症状是决定是否输血的主要依据，而不必耗费时间等待实验室结果。英国血液学标准委员会指南提出在管理大量失血时的主要目标：Hb＞80g/L；PLT＞50×109/L；凝血酶原时间（PT）＜正常值的1.5倍；活化部分凝血活酶时间（APTT）＜正常值的1.5倍；纤维蛋白原＞2g/L。补液是治疗PPH的重要措施。WHO指南推荐，PPH静脉补液时等渗晶体液应先于胶体液，在等待血液输注的过程中，应输注温热等渗晶体液。同时，孕产妇应使用恰当的保暖措施预防低体温。液体和血制品的使用推荐见表1。2.3.2输血时机何时输血并没有明确的标准，应根据临床症状、体征和实验室检查结果来决定输血时机。解读：何时输血并没有明确的标准，应根据临床和实验室检查结果来决定输血的时机。当Hb低于60g/L时，需要输血，而当Hb高于100g/L时，则不需要输血。急性失血患者可能Hb正常，在这种情况下，临床评估尤其重要。欧洲麻醉学会指南推荐在出血和复苏过程中要重复检测血清乳酸、碱缺失、红细胞压积、血红蛋白来评估组织灌注和氧合状况。2.3.3严重产科出血的预案必须包括紧急情况下O型血、RhD（-）血的急诊备血，并尽快准备配型血；所有分娩机构，特别是一些没有血库的医疗机构，应该保证O型血、RhD（-）血的供应；剖宫产和阴道分娩PPH时，可考虑血液回收和自体输血。解读：如果孕妇是RhD阴性血，则只能输注RhD阴性血，以免发生Rh溶血。然而在紧急情况下或者无同型血可用时，可以先输注O型RhD（-）血，并尽快准备好配型血。术中血液回收，通常被用于心脏、整形外科和血管外科的手术，一些机构包括NICE、英国母儿咨询中心（CMCE）、英国及爱尔兰麻醉医师协会（AAGBI）也支持在产科手术使用血液回输。有学者建议，在剖宫产和阴道分娩出现PPH时应考虑血液回输。2.3.4冰冻血浆的使用如果血常规结果未出且存在持续出血，输完4U的红细胞悬液后，应按12～15mL/kg的比例输注冰冻血浆，直到血常规报告结果出来；如果怀疑是胎盘早剥、羊水栓塞引起的弥漫性血管内凝血（DIC）应尽早输注冰冻血浆，而不必等待血常规结果；如果PT/APTT高于正常值1.5倍，且持续出血，可能需输注超过15mL/kg的冰冻血浆以纠正凝血障碍。医生应该意识到一旦有输血指征，应即刻通知血库，因为解冻需要时间，所以供应会有延迟。解读：基于创伤大出血的数据，RBC∶FFP的输注比例可以是1∶1或6∶4。早期输注冰冻血浆的缺点是大多数PPH患者在输注时具有正常的凝血功能，并且使输血相关循环超负荷（TACO）和输血相关急性肺损伤风险增加。如果PT/APTT正常，则不需要输注血浆，但如果存在持续出血，需重复检查凝血常规。如果血常规结果未出且存在持续出血，输完4U的红细胞悬液后，应按12～15mL/kg及RBC∶FFP=6∶4的比例输注冰冻血浆，直到血常规报告结果出来。如果因为胎盘早剥或羊水栓塞而发生PPH，应尽早输注FFP，因为这些情况通常早期就发生凝血功能障碍。如果PT/APTT异常，表明凝血功能受损，PT/APTT大于正常值1.5倍表明发生了严重的凝血功能障碍。如果持续出血且PT/APTT延长，应按12～15mL/kg的比例输注冰冻血浆使PT/APTT低于正常值的1.5倍。如果PT/APTT高于正常值1.5倍，则需要输注更多的血浆来纠正凝血功能障碍，但同时也可能使TACO的发生风险增加。2.3.5纤维蛋白原的补充PPH抢救过程中，应维持血浆纤维蛋白原水平高于2g/L；可使用冷沉淀来补充纤维蛋白原。解读：研究表明，PPH时，1.0～1.5g/L的纤维蛋白原水平可能太低而不能有效止血。纤维蛋白原水平低于3g/L，特别是低于2g/L与持续出血密切相关。基于现有证据的观点是，在PPH治疗过程中，应输注冷沉淀或纤维蛋白原使血浆纤维蛋白原水平保持在至少2g/L，预计2U的冷沉淀或60mg/kg的纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原水平增加1g/L。2.3.6血小板的输注PPH时，如果实验室检查提示血小板低于75×109/L，应输注血小板。解读：密歇根大学医学中心的成人输血临床指南指出：血小板计数低于50×109/L时，进行有创操作的出血风险将显著增加。AAGBI的输血指