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•核心条款•最基本、最常用、最易做到、必须做到的•第一章---坚持医院公益性---4•第二章---医院服务---5•第三章---患者安全---4•第四章---医院质量安全管理与持续改进---27•第五章---护理管理与持续改进---2•第六章---医院管理---6•第一章坚持医院公益性•一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求•1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备，技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部；主业技术水平与质量处于本省前列。二、医院内部管理机制科学规范•1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1．2．6控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。五、临床教育1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1．5．4开展继续医学教育工作情况。1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果推广1．6．2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。第二章医院服务一、预约诊疗服务2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理2．5．2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2．5．3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。八、防范与减少患者压疮发生3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。二、医疗质量管理与持续改进4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4．3．4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。五、住院诊疗管理与持续改进4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4．5．4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4．5．6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意