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附表一贵州省建设工程安全施工措施资料签收单项目编号：黔（）建安［］第号一、建设单位：雷山县教育局二、工程名称：雷山县大塘中小学教师周转房工程三、备案资料（已送达资料在方框内打“√”，除注明外，均为一式一份）备案资料名称备案资料名称《备案表》（一式五份）□工程中标通知书或直接发包批准通知书□施工合同副本复印件□监理合同副本复印件□安全防护、文明施工措施费用支付计划□施工、监理单位的安全管理制度和安全管理岗位责任制□意外伤害保险单复印件1份□《交底告知书》（一式四份）□《备案表》中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备案）□施工组织设计中安全施工措施的或专项安全施工组织设计安全管理体系□安全管理目标□施工进度计划□施工现场总平面布置图和临时设施搭建方案□施工现场临时用电方案□基坑支护与降水工程□土方开挖工程□模板工程□起重吊装工程□脚手架工程□拆除、爆破工程□6米以上的边坡施工和采用新技术、新工艺、新材料，可能影响工程安全施工等危险性较大的工程□预防高处坠落措施□预防中毒措施□预防机械伤害措施□防火措施□预防其他事故措施□冬雨季施工措施□预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基础设施发生安全事故的措施□施工现场应急预案□安全文明施工监理规划或实施细则□四、签收意见：建设单位（或其书面委托人）本次送达我站的安全施工措施资料已按以上目录查收。签收人(签字)：签收日期：年月日送达人(签字)：签收日期：年月日（一式二份，签收、送达单位各存一份）附表二贵州省建设工程安全监督任务单项目编号：黔（）建安［］第号工程名称雷山县大塘中小学教师周转房工程工程造价240.36万元工程地址雷山县大塘中学校校园内建筑面积2810.65平方米结构类型砖混结构总高度米总层数5层地上5层地下0层建设单位雷山县教育和科技局施工单位黔东南州兴源建筑工程有限责任公司监理单位黔东南州建设工程监理有限责任公司设计单位黔东南州萃文建筑设计咨询有限责任公司勘察单位贵州省黔东南州水利电力勘察设计院综合科（组）意见负责人签名：年月日站长批准意见站长签名：年月日监督科（组）人员签收年月日注：本表一式两份，综合科（组）一份，监督科（组）一份。附表三贵州省建设工程安全施工措施备案表项目编号：黔（）建安［］第号工程名称：雷山县大塘中小学教师周转房工程建设单位：雷山县教育和科技局施工单位：黔东南州兴源建筑工程有限责任公司监理单位：黔东南州建设工程监理有限责任公司贵州省建设厅制填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；［盖企业公章］2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件，加企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；［盖企业公章］4、监理单位资质等级证书复印件；［盖企业公章］5、建设单位支付安全生产费用使用计划；6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；［盖企业公章］8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章；9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施），以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1工程名称雷山县大塘中小学教师周转房工程工程造价240.36万元工程地址雷山县达地乡达地民族学校内安全防护文明施工措施费用万元建筑面积2810.65㎡结构类型砖混结构总高度m跨度m总层数5层地上或地下地上5层计划开工日期2011年4月15日计划竣工日期2011-9-15各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系电话建设单位雷山县教育和科技局李文顺3332168施工单位黔东南州兴源建筑工程有限责任公司二级监理单位黔东南州建设工程监理有限责任公司乙级黄琪设计单位黔东南州萃文建筑设计咨询有限公司丙级刘波245003-sb勘察单位贵州省地质矿产局清镇工程勘察公司级施工单位安全生产许可证编号二、法定代表人委托责任人任命书表2本栏由项目各负责单位填写建设单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产责任，并指派为项目负责人（电话：）单位（章）法定代表（章）年月日设计单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号：电话：）单位（章）法定代表（章）年月日施工单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产责任，并指派为项目负责人（证书编号：电话：），指派为项目专职安全员（证书编号：电话：）单位（章）法定代表（章）年月日监理单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号：电话：）单位（章）法定代表（章）年月日三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3单位职务姓名资格证名称资格证编号“三类人员”考核合格证编号联系电话建设单位现场负责人陶国兴现场工作人员余思霖监理单位总监理工程师刘兆容高级工程师09-0047专业监理工程师杨山监理工程师专业监理人员石昌鹏监理员C55090024张德安监理员C55090023施工单位公司分管安全负责人公司技术负责人公司安全科负责人项目负责人项目技术负责人安全施工措施编制人员项目专职安全员四、特种作业人员持证上岗情况表4序号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。五、起重机械设备使用计划表5序号设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总安、拆企业名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使用计划。六、安全防护用具及用品使用计划表6序号用具及用品名称规格单位数量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（）2、土方开挖工程土方开挖工程师指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。（）3、模板工程各类工具式模板工程包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程()4、起重吊装工程A大型构件B大型设备或设施（）5、脚手架工程A高度超过24m的落地式钢管脚手架；B附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；C悬挑式脚手架；D门型脚手架；E挂脚手架；F吊篮脚手架；G卸料平台。（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。()7、其他危险性较大的工程A建筑幕墙的安装施工；B预应力结构张拉施工；C隧道工程施工；D桥梁工程施工（含架桥）；E特种设备施工；F网架和索膜结构施工；G6m以上的边坡施工。()8、大江、大河的导流、截流施工。（）9、港口工程、航道工程。()10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。（）应当组织专家组论证工程1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（）专家论证情况（）2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况()3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m2,或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统(),专家论证情况（）。4、30m及以上的高空作业的工程（），专家论证情况（）。5、大江、大河中的深水作业工程（），专家论证情况（）。6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（）,专家论证情况（）。注：含有的划“√”，没有的划“×”，由总包单位填写，监理单位确认。总包单位项目部（盖章）：监理单位（盖章）：年月日年月日八、郑重承诺本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：法定代表人：法定代表人：联系人：联系人：（现场代表）（总监理工程师）电话：电话：年月日年月日施工单位（盖章）法定代表人：联系人：电话：项目经理：年月日（本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）附表四危险性较大的分部分项工程专家论证表工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人危险性较大分项工程名称姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：年月日专家签名组长：专家：总承包单位项目部（盖章）：年月日附表五贵州省建设工程施工安全监督交底告知书项目编号：黔（）建安［］第号工程名称：雷山县大塘中小学教师周转房工程建设单位(章)：雷山县教育和科技局施工单位（章）：黔东南州兴源建筑工程有限责任公司监督单位（章）：雷山县工程质量监督站贵州省建设厅监制安全监督交底告知说明：1、建设单位领取《告知书》后，应组织参建各方责任主体认真仔细阅读。2、各方责任主体按照告知书所述内容认真准备好相关资料备审。3、各方责任主体如有好的建设性意见，亦可提供备用。贵州省建设工程施工安全监督交底告知书建设工程安全监督站致：（工程名称）参建各方责任主体：为贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，促进建设工程安全生产，文明施工的规范化、标准化合制度化管理，提高施工企业安全监督管理水平，根据《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，自本工程办理安全监督备案手续之日起由我站进行施工安全监督工作，现将有关事项告知你们，请给予支持、配合。一、建设工程安全监督手续申报程序在工程项目招标投标工作完成、建筑施工合同签订后，建设单位在申领施工许可证之前，由建设单位向所属建设安全监督机构领取《贵州省建设工程安全施工措施资料备案表》及《贵州省建设工程施工现场安全监督交底告知书》，并组织施工、监理单位提交下列资料向建设工程安全监督机构报监：（复印件加盖企业印章）：（一）《贵州省建设工程安全施工措施资料备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；（复印件加盖单位印件）1.施工单位分管安全负责人安全考核证书；2.施工单位技术负责人职称证书；3.项目负责人（项目经理）资质证书（注册建造师）、安全考核证书原证（工程完工后退还）；4.专职安全员资格证书（上岗证书）、安全考核证书原件（工程完工后退还）；5.总监理工程师上岗证书（注册监理工程师）、安全培训教育证书；6.安全监理工程师岗位证书、安全培训教育证书；7.特种作业人员的资格证书。（二）工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件；（盖单位印章）（三）建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；（盖单位印章）（四）监理单位资质等级证书复印件；（盖单位印章）（五）建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划；（复印件1份，原件核对）（六）安全防护、文明施工措施费用使用计划；（七）建筑工程意外伤害保险单；（复印件1份，原件核对）（八）《贵州省建设工程施工现场安全监督交底告知书》已签字盖章（九）施工现场应急救援预案；（十）施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；（十一）安全文明施工监理规划或