抗心律失常的药物治疗建议和除颤仪的使用

抗心律失常的药物治疗建议和除颤仪的使用中山大学肿瘤医院ICU抗心律失常药物分类（VaughanWilliams)Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。Ⅰa:延长QT间期；奎尼丁Ⅰb:缩短QT间期；利多卡因Ⅰc：QT间期不变；心律平易诱发致命性心律失常（室颤、室速）抗心律失常药物分类（VaughanWilliams)Ⅱ类药物：β受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。阻滞β1：美多心安阻滞β1β2：心得安抗心律失常药物分类（VaughanWilliams)Ⅲ类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、抗颤。胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多。抗心律失常药物分类（VaughanWilliams)Ⅳ类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。异搏定：心功能不全时不宜使用心律失常的药物治疗窦性心动过速：窦性心律大于100次/分心律失常的药物治疗窦速的处理原则：寻找并去除引起窦速的原因首选β受体阻滞剂不能使用β受体阻滞剂，可选用异搏定心律失常的药物治疗房性期前收缩：心律失常的药物治疗房性期前收缩的处理原则：无器质性心脏病者，去除病因，一般无需治疗；症状十分明显者，可考虑使用β受体阻滞剂伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长期抗心律失常治疗；可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给于治疗心律失常的药物治疗室上速：心律失常的药物治疗室上速的处理原则：射频消融；刺激迷走神经，电复律；异搏定：5-10mg/5-10miniv,15min后可重复5mg；心律平：1-2mg/kg,10mg/miniv;西地兰：起效慢；胺碘酮：有效率不高心律失常的药物治疗房颤：心律失常的药物治疗房颤的处理原则：阵发性房颤：可自行终止，无需处理；持续24小时以上则需转复；持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可终止复律：1.处理诱发因素：高血压、缺氧、心肌缺血、甲亢、胆囊炎等；2.电复律，药物准备；心律失常的药物治疗3.药物复律：有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷量150mg，10min注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mg/min静滴6小时，逐渐减量至0.5mg/min；无器质性心脏病：Ⅰ类药物，奎尼丁；心律平:450-600mg顿服，成功率高心律失常的药物治疗永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤控制心室率：1.洋地黄类2.β受体阻滞剂3.异搏定抗凝治疗：华发林心律失常的药物治疗室性期前收缩：心律失常的药物治疗室性期前收缩的处理原则：无器质性心脏病者：即使是24h动态ECG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗；去除诱发因素、镇静药、小剂量β受体阻滞剂、美西律、心律平；治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少心律失常的药物治疗伴有器质性心脏病的室性期前收缩，预后差，首先应处理原发病，控制促发因素；β受体阻滞剂：起始治疗；胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者；非心肌梗死：可考虑心律平、美西律、莫雷西嗪等；心肌梗死：不应使用Ⅰ类药物；治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标心律失常的药物治疗室性心动过速心律失常的药物治疗有器质性心脏病基础的室速非持续性室速：治疗器质性心脏病，纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因；在此基础上应用β受体阻滞剂改善症状和预后；以上治疗无效，按持续性室速处理。心律失常的药物治疗持续性室速：终止室速：电复律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；胺碘酮，安全有效；心律平，用于心功能正常者；美多心安，多形室速且QT正常者心律失常的药物治疗无器质性心脏病基础的室速右室流出道特发性室速：异搏定、心律平、β受体阻滞剂、利多卡因等；左室特发性室速：异搏定小结诊断：描记ECG，判断心律失常类型；吸氧，建立静脉通道，心电监护，准备除颤仪。急症处理：房颤：西地兰、β受体阻滞剂、异搏定等控制心室率，快慢综合征者需安装起博器后用药；急性房颤可用胺碘酮、心律平等药物复律或电复律；室上速：异搏定、心律平等；室性心动过速：血流动力学障碍者及药物治疗无效者立即电复律；药物：胺碘酮、利多卡因、心律平、β受体阻滞剂等除颤仪的使用除颤仪适应征⒈心室颤动或心室扑动。⒉心室率152次/分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速。⒊心房纤颤。⒋二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者。⒌甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。⒍心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。⒎持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。⒏心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。⒐心房纤颤发生时间小于1年（一般3-6个月），左房内径小于45mm，心胸比小于55%者。⒑预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。⒒心房扑动波≥250次/min，呈1：1房室传导及药物治疗无效者。⒓药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。⒔预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传导，性质一时难以断定者。除颤仪禁忌征⒈洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致的心律失常（室颤除外）。⒉严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。⒊心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。⒋年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或Ⅱ、Ⅲ度完全性房室传导阻滞。⒌病态窦房结综合征。⒍近3个月内有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纤颤。除颤仪除颤能量：传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流/电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。除颤仪心律转复：心房颤动转复的推荐能量为100～200J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50～100J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次100J单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。除颤仪电极位置：电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。除颤方式⒈同步除颤：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在T波峰值前30ms的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。⒉非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。除颤操作步骤⒈除颤前评估患者心电图类型。⒉切断交流电源，使用直流电。⒊将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选择能量。⒋将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。⒌嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。⒍按下“CHARGE”钮充电，待充电完全报警后双侧同时按下“DISCHARGE”放电钮，除颤四肢放电完成电转律。⒎放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中病人心电图变化。⒏除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮放置监护位置。除颤注意事项⒈除颤前要识别心电图类型，以正确选择除颤方式。⒉拔除交流电源。⒊加大给氧以免心肌缺氧。⒋分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。⒌输液针头固定牢固，以免放电时病人肢体抖动使针头脱出影响抢救。⒍放电时任何人不得接触病人及病床，以免触电。⒎如为细颤，应立即给肾上腺素1-2mg静推，使细颤变为粗颤后再行除颤。⒏电击部位皮肤可能有轻度红肿疼痛，3-5天后可自行缓解。⒐除颤易造成栓子脱落应注意观察病情。谢谢!