中国急性肺栓塞指南2015版

浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015版）甘肃省人民医院普外2科前言•急性肺血栓栓塞症（APTE）已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100—200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点①。•肺栓塞（PE）可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死•PE的发生风险与年龄增加有关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370–372.基本概念肺栓塞（PE）:是以各种栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念肺栓塞外源性内源性脂肪(3%)羊水(1%)空气(1%)肿瘤(13%)静脉血栓栓塞症(VTE)(83%)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）基本概念•肺血栓栓塞症(PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征基本概念•深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）•静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE血栓的形成和栓塞静脉血栓栓塞易患因素易患因素强易患因素（OR＞10）•下肢骨折；•3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；•髋关节或膝关节置换术；•严重创伤；3月内发生心肌梗死；•既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）•卧床休息大于3天；•糖尿病；高血压；•久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）；年龄增长；•腹腔镜手术；肥胖；•妊娠；静脉曲张易患因素中等易患因素（OR2－9）•膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；•中心静脉置管；化疗；•充血性心力衰竭或呼吸衰竭；•促红细胞生成素剂；•激素替代治疗；感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）；•炎症性肠道疾病；癌症；•口服避孕药；卒中瘫痪；产后；•浅静脉血栓；遗传性血栓形成倾向注：OR=oddsratio，相对危险度自然病程•PE50%-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内②•5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；•90%死亡病例是未治疗，只有10%死亡病例是被治疗的•0.5%-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压③•未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在3个月内复发GoldhaberSZ,VisaniL,DeRosaM.Acutepulmonaryembolism:clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER).Lancet,1999,353:1386–1389.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenousthrombosis.Lancet,2010,376:2032–2039.病理生理•轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸衰竭病理生理RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后负荷压力增高RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注RV02供应死亡临床表现症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血可被疑诊PE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音•血气动脉分析•D-D二聚体•心电图•超声心动图•胸部X片检查•CT肺动脉造影•放射性核素肺通气灌注扫描•肺动脉造影（金标准）•下肢深静脉检查确诊手段辅助检查•血气动脉分析：血气分析的检测指标不具有特异性•D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。•心电图：急性PE的心电图表现无特异性。•超声心动图：提供急性PE的直接征象和间接征象，直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象多是右心负荷过重的表现•胸片：胸片缺乏特异性，但有助于排除血栓外其他原因导致的呼吸困难和胸痛。•CT肺动脉造影：CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CTPA结果阴性并不能除外单发的亚段PE。•放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。•肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。•下肢深静脉检查：CUS诊断DVT的敏感性为90%，特异性为95%，必备检查。PE治疗—急性期治疗•一般处理•呼吸循环支持治疗•抗凝治疗•溶栓治疗•肺动脉血栓摘除术•经静脉导管破碎和抽吸血栓•静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗—一般处理•重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化•防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力•适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状•胸痛者予以止痛PE治疗—呼吸循环支持治疗•呼吸支持–经鼻导管、面罩吸氧–严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰–避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗—呼吸循环支持治疗•循环支持---右心功能不全，心排血量降低•血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；•血压下降者，使用去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注•肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。•扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内PE治疗—抗凝•急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。•怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。•高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。•中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施PE治疗—抗凝治疗•常用的抗凝药物•非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠•口服抗凝药：华法林；利伐沙班、阿哌沙班，达比加群和依度沙班•阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。PE治疗—抗凝治疗时程•急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。•如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。•如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。PE治疗—溶栓•机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。•欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。PE治疗—溶栓治疗时间窗•肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低。•PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。PE治疗—急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证•任何时间出血性或不明原因的脑卒中•6个月内缺血性脑卒中•中枢神经系统损伤或肿瘤•3周内大创伤、外科手术、头部损伤•近一月内胃肠道出血•已知的活动性出血相对禁忌证•6个月内短暂性脑缺血发作TIA•口服抗凝药•妊娠或分娩1周内•不能压迫的血管穿刺•创伤性心肺复苏•难治性高血压(收缩压180mmHg)•严重肝功不全•感染性心内膜炎•活动性消化性溃疡对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症PE治疗—外科血栓清除术•1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。•系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。PE治疗—经皮导管介入治疗•对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。•对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。PE治疗—下腔静脉滤器植入适应证•肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者•充分抗凝治疗后肺栓塞复发者•高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。•因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成PE与肿瘤•肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高，分别为正常对照人群的46、20和16倍，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。