抗感染药物的合理应用

抗感染药物的合理应用附一院呼吸科菌种改变：①G-比例增加肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)②耐药葡，MRSA，MRSE③真菌菌种的变迁与细菌的耐药性1、主要细菌耐药的问题（1）对青霉素耐药的肺炎链球菌PRSP（2）耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和耐万古霉素中介的金葡菌VIA（3）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌产超广谱ß-内酰胺酶ESBLs（4）阴沟、产气、聚团等肠杆菌属产生的可诱导Ampc酶（头孢菌素酶）（5）铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食假单胞菌等非发酵菌产生的金属酶（6）对万古霉素耐药的肠球菌VRE耐药的主要机制：•①细菌产生ß-内酰胺酶，使抗生素的ß-内酰胺环被水解而失效80%•②使青霉素结合蛋白靶位点结构改变，致抗生素失活8%•③细菌膜孔蛋白通道改变致外膜通透性下降及生物膜形成10%④主动外运泵出⑤细菌缺乏自溶酶抗菌素抗菌特性最基本条件：•1．抗菌素能穿透细菌的胞外膜。•2．抗菌素进入菌体内，能挡住ß-内酰胺酶的水解与灭活。•3．抗菌素与细菌胞壁上的青霉素结合蛋白（PBPs）靶位点结合免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限上海地区细菌药敏（2000.4~2001.3)—上海11家医院检测菌株：18533株G+34%G－66%常见细菌：大肠杆菌16％凝固酶阴性葡萄球菌14％克雷伯菌11%金葡菌11％绿脓杆菌10％不动杆菌7％肠球菌7％肠杆菌属6％变形杆菌2％嗜麦芽窄食单孢菌2％药敏（Kirby-Bauer）革兰阳性菌的耐药率(%)药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属青8710010044苯唑010010092唑啉0895575呋辛3957188噻肟2917385哌酮2854743他啶6958290(1)革兰阳性菌的耐药率(%)药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属氨苄8610010031优立新23947523庆大22938388阿米卡星12815190环丙12957059亚胺培南0394125(去甲)万古0002(2)肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌大肠变形沙雷抗菌大肠变形沙雷药物杆菌杆菌属菌属药物杆菌杆菌属菌属（2395株）（277株）（174株）（2395株）（277株）（174株）AMP806580CTX16721AMC311055CAZ8514PIP521730CFP211421TIM27614CRO18823PIP/TAZ0.404.5AZT10816CEZ344277IMP12.21.6CFU313761GEN482729FOX13321AMK101316CIP561314SXT716742注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌克雷伯肠杆枸橼酸抗菌克雷伯肠杆枸橼酸药物菌属菌属菌属药物菌属菌属菌属（1828株）（957株）（155株）（1828株）（957株）（155株）AMP918880CTX263630SAM376451CAZ253225PIP485156CFP364036TIM334642CRO343630PIP/TAZ6175.3AZT283723CEZ468269IMP1.72.63.6CFU435348GEN373741FOX148878AMK302019CIP252432SXT565759非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄药物单细胞杆菌属食单细胞药物单细胞杆菌属食单细胞（1372株）（1199株）（271株）（1372株）（1199株）（271株）AMP-83-CTX-40-SAM-11-CAZ274053PIP284169CFP286438TIM413536CRO-45-PIP/TAZ111972AZT296591CEZ-91-IMP203.691CFU-64-GEN354270FOX-84-AMK233168CIP253713SXT-4431合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G林可、SMZ－TMP草绿链青G＋庆万古肺球青G氨青、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、哌拉、氟喹诺酮G－球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素阿奇霉素、氟喹诺酮类大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素左氧氟沙星、帕珠沙星、环丙沙星哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类、亚胺配能粪产碱菌类氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑曲菌两性B同上5FC+两性B其他致病菌感染支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌见多，耐药经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷或万古±亚胺配能不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌抗菌药吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺、莫西SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼各类抗感染药物的特点及应用b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1双氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－广谱青的MIC（mg/L）羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.612.52-8肺杆2503.112.512.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢第二代头孢G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染头孢地嗪cefodizime广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效体内作用优于体外具免疫反应调节作用吞噬杀菌↑，趋化↑，CD4+↑血药浓度高，组织分布广，T1/2b2h，蛋白结合率88%每日1~4g，分1~2次疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他三代头孢广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome广谱四代，对金葡、肠杆菌作用↑，绿脓中度对酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑血药浓度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次口服头孢克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度36~52%，价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(75~90%)其他b-内酰胺类头霉素氧头孢烯类（三代头孢+抗厌氧菌）碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×b－内酰胺酶抑制剂头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++-++对酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高、未见出血倾向三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南Imipenem特广谱G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁LmipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++++单环类氨曲南Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏氨曲南的体外抑菌率(%)药物大肠肺炎其他肠绿脓硝酸盐杆菌杆菌杆菌科杆菌阴性杆菌氨曲南838373800哌拉1701300哌酮8362737112他定8897837488庆大5866835050抗菌特点窄谱对G－菌具强大作用肠杆菌科G－球菌流感杆菌绿脓杆菌≥噻肟、他定≈哌酮适应症G－菌危重感染多重耐药G－菌感染G－菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G－菌感染上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出