搜索
治疗充血性心力衰竭药CHF时生理因素的变化：1心收缩性：减弱2心率：加快3前、后负荷：增高4心肌耗氧量：增加5神经--体液调节：–交感神经系统激活：早期代偿机制心肌收缩力加强；HR；血管收缩–RAAS激活：收缩血管；促进水肿；心肌肥厚–其他内源性调节：心钠肽；前列腺素；1受体向下调节；NO等目前治疗充血性心力衰竭的药物：•正性肌力•减轻心脏前后负荷：–利尿药–血管扩张药•血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）第一节正性肌力药•强心苷•非苷类I强心苷（cardiacglycosides)一来源与化学–洋地黄类药物：•地高辛（digoxin）•洋地黄毒苷（digitoxin）–糖+苷元起强心作用增强水溶性二体内过程•极性低（-OH基少），脂溶性高，口服吸收、蛋白结合、代谢高，少以原形排出（洋地黄），反之（毒毛花苷K）•肝不好：选地高辛•肾不好：选洋地黄三药理作用（一）对心脏的作用1正性肌力•心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷有力•心衰患者的心肌耗氧量•原因：心率，室壁张力•心衰患者的心输出量2负性频率•继发；迷走神经活性–增敏窦弓压力感受器–增敏心肌•对CHF有利–减少心肌耗氧–增加冠脉血液供应3对传导的影响•降低窦房结自律性：•减慢房室结传导性：•缩短心房不应期：•提高浦肯野纤维的自律性：•缩短浦肯野纤维有效不应期：4对心电图的影响T波压低；S-T段呈鱼钩状；P-R间期延长；Q-T间期缩短；（二）对神经系统的作用–中毒量，兴奋交感和副交感中枢（三）利尿作用–肾血流，滤过率–减少肾小管对钠的重吸收，直接利尿（四）对神经内分泌–抑制RAS系统–促进心钠肽分泌四.作用机制•1.与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性•Na+-K+-ATP酶是强心苷的受体•治疗量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%•2.促使肌浆网的钙释放，“以钙释钙”•结果：增加心肌细胞内可利用的钙正性肌力的作用机制：Na+-K+-ATP酶胞内Na+、K+Na+-Ca2+交换Na+内流Ca2+外流Na+外流Ca2+内流影响胞内Ca2+量加强收缩力以钙释钙+五临床应用1CHF：对各种原因引起的CHF都有效，但疗效不同；与利尿药合用伴房颤、心室率快的CHF疗效最好瓣膜病、高血压、先心病疗效良好贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差心肌外机械因素引起的无效•治疗价值：可靠；防止病情恶化•优点：应用方便；久用不减效；一般剂量毒副反应轻•缺点：无正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍2心律失常1）房颤：2）房扑：3）阵发性室上性心动过速：六不良反应1毒性表现：•胃肠道反应：最常见的早期毒性反应•神经系统：头痛、头晕等，黄绿视、视物模糊为中毒先兆，须停药•心脏反应：各种心律失常；•快速型心律失常–房室传导阻滞–窦性心动过缓2毒性作用的防治•明确中毒症状和停药指征•监测血药浓度•注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等•解救–及时停药–药物：•氯化钾•苯妥英钠•利多卡因•阿托品–地高辛抗体的Fab片断快速型心律失常缓慢型心律失常七给药方法1全效量：经典1）速给法：病情较急；24h内给完2）缓给法：一般；3-4天达全效2维持量：3每日维持量疗法：八用药注意事项•剂量个体化•不同制剂生物利用度不同•根据病情II非强心甙类的正性肌力药一多巴酚丁胺1药理作用•激动心脏B1-受体，加强心肌收缩力•激动血管B2-受体，降低外周阻力，降低左室舒张末期压2临床应用短期应用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全；血压明显下降者不宜使用3不良反应增加心肌耗氧二磷酸二酯酶抑制剂(一)双吡啶类药物:氨力农•抑制磷酸二酯酶III（PDEIII）•cAMP降解，胞内cAMP，促进Ca2+内流，心肌收缩力增强•直接舒张外周血管平滑肌，血管扩张外周阻力降低•短期应用于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。•不良反应:心律失常（二）苯并咪唑类药物：维司力农•抑制PDEIII，较前者弱•影响Na+通道细胞内Ca2+；Ca2+增敏------新思路•口服有效的正性肌力药及中等程度的扩血管作用第二节利尿药一对循环功能的影响•早期：血容量回心血量舒张末期容积和压力心脏前负荷•后期：血管壁Na+Na+-Ca2+交换血管平滑肌细胞内Ca2+浓度降低血管硬度和收缩程度心脏后负荷二适用情况•轻、中度（前负荷高，HR不快）•注意补钾三选药第三节血管扩张药一常用扩血管药：•血管紧张素转换酶抑制剂•硝基扩血管药–硝普钠：舒张静脉和小动脉–有机硝酸盐：舒张静脉•肼屈嗪：舒张小动脉•哌唑嗪：舒张小动脉和静脉•钙拮抗药：硝苯地平二选择•正性肌力药、利尿药无效时选用本类•病情–肺静脉压高：扩张静脉（硝酸酯类）–外周阻力高：扩张小动脉（肼屈嗪、哌唑嗪）–心输出量低、肺静脉压高：均衡型•对本类反应不佳，可试用ACEI第四节血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）ACEI：•血管扩张作用•心室肥厚与构形重建–防止或减轻CHF发病恶性循环中心室肥厚的发生•血管紧张素II的促生长作用–抑制AT-II的促细胞增殖作用•原癌基因与构形重建受体阻断药•过去一直认为应禁用•美托洛尔等对心衰有一定疗效–改善心脏舒张功能–缓解儿茶酚胺所致心肌损害–抑制PG或肾素的缩血管作用–受体向上调节