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Barrett食管诊治的新认识刘迪群一、Barrett食管的概述BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所代替的一种病理现象；GERD的并发症；食管腺癌的癌前病变；诊断和治疗的目的：预防食管腺癌1998美国胃肠病学会提出BE的定义：是指在内镜下见到食管末端出现任何长度的柱状上皮化生的粘膜，通过食管的活组织检查存在肠上皮化生予以确诊。2000年日本食管疾患研究会的修订标准：Barrett黏膜：柱状上皮从胃至食管连续存在(注：Barrett黏膜等同于食管柱状上皮化)二、Barrett食管的定义关于BE定义的争议VS伴肠化生才诊断BE有无肠化均可诊断BE美国日本二、Barrett食管的定义我国BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴有肠上皮化生。其中伴肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。修订版，2011年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会Barrett食管诊治共识三病理正常食管上皮均为复层鳞状上皮，BE主要病理改变为食管部分上皮由单层柱状上皮取代，多限于食管下端6cm以内，粘膜肌层结构正常。其柱状上皮有三种类型：(1)特殊型：见有粘液细胞及杯状细胞，粘膜表面有绒毛状构造，成人大部属于此型。正常食管胃结合部见不到此变化，活检若有此改变应考虑为BE。(2)结合部型(junctionaltype)：可见似贲门腺的粘液细胞。(3)胃底型(gastricfundictype)：似胃底腺粘膜，其深部可见有壁细胞、主细胞。Barrett溃疡Barrett溃疡多为椭圆形，其长轴与食管纵轴一致，长度约1～4cm，边缘锐利、较深，可以达肌层甚至向纵膈穿破，愈合过程中疤痕形成可逐渐引起食管狭窄。四临床表现症状BE本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。烧心多出现于吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。吞咽困难开始为胸骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。吞咽困难源于：①鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄；②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退；③食管急性炎症引起的食管痉挛；④发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。并发症1．食管狭窄发生率较高，据报道约为54.7%。主要表现为顽固性持续性吞咽困难，常发生于主动脉弓水平，其位置越高，梗阻症状出现越早。2．食管溃疡发生于严重的BE基础上，主要表现为烧心、吞咽困难加重，可有明显的吞咽疼痛。可穿入纵膈及邻近脏器。如穿入呼吸道，则有慢性咳嗽、吐痰症状或咯血、。3．上消化道出血主要见于Barrett溃疡侵蚀食管壁或周围血管壁所致，表现为呕血和黑便。4．食管腺癌BE伴异型增生者易发生腺癌。本病并发的几率腺癌可能是一般人群的30～50倍，主要表现为进行性加重的吞咽困难和消瘦。一般认为BE癌变的演变过程为：慢性胃食管反流→鳞状上皮增生→食管炎、食管溃疡→BE→柱状上皮异型增生→腺癌五辅助检查（一）放射线检查BE患者钡餐透视检查可见到食管裂孔疝、食管溃疡狭窄及钡剂反流。贲门附近的Barrett溃疡通常位于食管后壁，呈深的纵长形火山口状，直径可大于1cm，其壁轮廓清晰，边缘规则而平。气钡双重造影可见粘膜结节样改变及网状表现，后者可能是BE上皮的绒毛结构所致，但并非BE所独有，且敏感性不强。（二）食管pH监测BE患者酸反流增加，pH监测结果与反流性食管炎相似，酸暴露时间延长，但不能据此检查鉴别这两种疾病。（三）放射性核素扫描过锝酸盐（99mTc）能选择性被胃粘膜上皮浓聚，静脉注射后，当BE柱状化生上皮为胃上皮型（含有壁细胞），在食管内可探及核素的出现。此项检查对诊断BE胃上皮型有重要意义，而肠上皮型则呈阴性。(四)内镜检查与诊断BE内镜诊断主要是根据上皮的结构和颜色改变来确定。镜下可见粉红色的鳞状上皮和橙红色柱状上皮形成一个明显的分界线。BE上皮表现为天鹅绒粉红色斑，粘膜充血水肿，也可显示糜烂、坏死假膜、溃疡和狭窄等。将胃内轻轻注气，将囊状裂孔疝与管状食管分开，有助于分辨食管-胃结合部。由于BE的最后诊断要靠组织学检查，因此内镜检查时取材部位甚为重要。本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称谓“内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。修订版，2011年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会Barrett食管诊治共识内镜诊断BE必须明确两个交界线：一、齿状线即Z线：为食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界线(squamocolumnarjunction,SCJ)；二、胃-食管交界线：为管状食管与囊状胃的交界(gastroesophagealjunction,GEJ)。其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。SCJ与EGJSCJ与EGJ发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色（或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与GEJ分离。近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜（NBI）、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并能指导活检。内镜下表现内镜下分型（1）按化生的柱状上皮长度分类:①长段BE：化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm。②短段BE：化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度3cm。（2）按内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状以环状食管内壁的形式伸展(环周型),或呈无规则的指状突起(舌型)和岛状分布(岛型)。病变与全面光滑的淡粉色鳞状上皮有鲜明对比。内镜下分型舌型环周型岛型（3）布拉格C&M分类法：C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长度。如：C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5cm；C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为GEJ上方3cm。此种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感性；而对1cm者则敏感性较差。内镜下分型C-代表全周型的化生粘膜长度M-代表化生粘膜的最大长度布拉格C-M分类法病理学诊断1、活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1cm进行4象限活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。病理学诊断2.食管下段化生的柱状上皮的组织学分型:①胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。③肠化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。病理学诊断3.BE的异型增生（1）轻度异型增生：结构正常，细胞核增大浓染，但胞核不超过细胞大小的1/2，可见有丝分裂象。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少，并可见到萎缩的杯状细胞。（2）重度异型增生：结构发生改变，可有分支出芽，呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则地分层，有丝分裂多见，杯状细胞和柱状细胞通常缺失，黏液产生缺失或减少，这种异常可延伸至黏膜表面。BE诊断的常见问题高误诊率高漏诊率采样误差高误诊率，可能原因有：SCJ、GEJ辨认困难；病理学诊断的误差高漏诊率：BE在人群中的检出率为18／10万，而尸检结果达376／10万，推测内镜存在相当多的漏诊。可能的原因有：对BE认识不足；定义不清；BE无特异性症状；SCJ、GEJ的辨认困难。采样误差：BE可以和异型增生及腺癌等多种病变共存，可呈灶性分布；内镜下很难鉴别而准确活检窄频带成像将照明光线滤过成主要为蓝色及绿色两种颜色，它们能更多的被粘膜及皮下血管所吸收。这种差异可以帮助内镜医师在高分辨率内镜下用肉眼更好地观察粘膜。这种技术自从白色的照明光源能被滤过或变窄就已被命名为窄频带成像。窄带内镜优点：更准确判断鳞-柱上皮交界网状血管纹理不足：光学处理无法达到色素所产生的染色效果本质局限于大体形态学的观察胃肠病学2007年第12卷第2期··色素内镜技术作为一种老的技术已被应用于食管的成像。亚甲基蓝可以附着于具有肠上皮化生的粘膜上，但却不能结合于具有高度不典型增生或癌变的粘膜上。这一技术受使用的亚甲基蓝种类以及使用前粘液的清理程度影响。其它的对比剂如龙胆紫、靛胭脂以及醋酸也已被提倡用于加强高分辨率内镜对Barrett食管粘膜的探测。色素内镜技术放大内镜放大内镜主要用于观察BE的腺窝形态及食管粘膜毛细血管黏膜小凹的形态点状短棒状绒毛状不规则型绒毛状和不规则型对肠化上皮有较高提示作用不足：有助于观察血管形态,却不易判断病灶边界共聚焦内镜图像放大1000倍断层扫描表面和表面下的观察可达250微米的深度可不需活检和组织学诊断可以清晰地显示BE上皮肠化绒毛状外观及杯状细胞激光共聚焦显微镜它们可以放大粘膜并真正对细胞结构进行成像。对于探测Barrett食管瘤变方面的最初研究非常有希望。有研究对63名患者进行激光共聚焦显微镜检查后发现，发现瘤变的精确度达到了94%。食管胶囊内镜是一项新技术，它有潜力为我们提供一种针对BE也就是柱状上皮化生食管的非侵入性检查手段。在早期对少数病人的研究中其具有高敏感性，但是随后的大样本研究证明其实际上敏感性较低。虽然这一技术很吸引人，但这次并不被推荐作为筛选的方法。可以预计的是，胶囊的价格以及这一技术的精确度将会成为降低筛查BE门槛的障碍。六治疗Barrett食管治疗原则包括：①治疗基础病变-胃食管反流病，减轻症状；②逆转柱状上皮化生，降低BE癌变风险。对于后者，目前治疗胃食管反流病的药物及手术均无充分临床依据能够逆转BE化生。（一）一般治疗避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于胃底不易进入食管）或抬高床头。治疗慢性咳嗽、便秘等，避免饱餐，避免进食服用可引起反流或降低LES压力的食物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药物等。（二）药物治疗抑酸剂是治疗反流症状的主要药物在抑酸药物中，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂，但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时按照胃食管反流病常规剂量、足疗程。促动力药、黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。（三）内镜治疗适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者目前常采用的内镜治疗方法有：氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。对不伴异型增生的BE，因其癌变的几率低，不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变几率亦较低，可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。（四）手术治疗对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。循证医学证据表明，对伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层的早期癌患者，内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果，如何选择治疗方法应根据患者本人意见及医生的经验。（四）手术治疗主要适用于保守治疗无效的Barrett食管及其并发症。下列情况需考虑手术治疗：①内科正规治疗症状不能控制者；②经久不愈的出血性溃疡；③伴中度以上异型增生者；④食管狭窄，扩张术无效。抗反流手术：包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上可改善BE患者的反流症状，但不影响其自然病程，远期疗效有待证实。经常选用的抗反流手术为Nissen胃底折叠术，严重并发症者应行部分食管切除术。（五）抗反流手术内镜粘膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）EMR可获得较大面积组织，有利于病理学检查，能准确分期并估计边缘切除情况，故近年来经常被用于治疗BE合并HGD和/或粘膜内腺癌。粘膜切除疗法也已被提倡用于减少Barrett食管发展为癌症的风险。这一直与抑酸联合应用，抑酸已被认为是一个关键因素。抑酸的程度尚