9视神经检查

视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用陈建华徐亮视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用目的:对目前使用的视盘和视神经纤维层（RNFL）分析仪的原理和在青光眼早期诊断的敏感性和特异性进行综述。如:光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)、共焦激光扫描眼底镜（confocalscanninglaserophthalmoscopy,CSLO，Heidelbergretialtomograph,HRT）、视神经乳头分析仪(opticlnerveheadanalyze,ONHA，青光眼，glaucoma-scopy,G-S)、激光扫描偏振仪(scanninglaserpolarimetry,SLP)、视网膜厚度分析仪(retinalthicknessanalyzer,RTA,including:GDx)等方法，客观的对视盘和RNFL进行评价。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用结论:以上这些方法均能对青光眼的早期诊断、发病机制的研究及追踪观察等，提供较敏感和客观的指标。这些检查能客观的反映视盘和视网膜神经纤维层的早期青光眼改变，具有重要价值，对青光眼的学科发展有深远的意义。但测定的参数上正常人和青光眼患者仍有重叠，不能单凭一种检测的结果对青光眼进行诊断，应综合分析。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用1．OCT（OCT,Zeiss-HumphreySystem,Inc,Dublin,CA）：它是一种无侵害性及非接触性的技术，可对RNFL进行定量测量，类似于B超，可提供一个高分辨率的视网膜横断面超微结构扫描图像的诊断仪。原理：采用低相干干涉仪，波长830nm的低相干光均分入干涉仪的检查光路和参照光路中，后一光路的光线可经受控调制而发生位相改变，从被检组织与参照镜面中反射回来的光线相结合，根据其干涉情况，可获取组织反射的幅度和延迟信息，即测量因在不同界面反射形成时间延迟的反射光及背景散射光而得到视网膜结构的横断面的信息，计算机处理后以伪彩色显示成像，经计算机图像处理得到玻璃体视网膜界面与视网膜色素上皮层和脉络膜血管层之间的厚度。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用OCT敏感性和特异性：Sanchez-Galeana等对早期到中期青光眼视野缺损的患者检测中，来评估HRT、GDx、OCT的敏感性和特异性，OCT的敏感性和特异性分别是70－79％、和68－81％。Pieroth等报道的敏感性和特异性是65%和85%。Zangwill等报道是76％和86％。优点：快速、灵活、易观察、不用散瞳、可重复性好。缺点：受眼球运动的影响、仪器精密度高、易受噪声影响。提供的参数并非是青光眼特异性RNFL的改变。因此，OCT在对青光眼进行早期诊断时，仍需与其它检查方法结合。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用2.CSLO（Heidelbergretinaltomograph,HRT,HeidelbergEngineering,Heidelberg,Germany）：共焦系统是以670nm的二极管激光做光源，X和Y扫描系统对视网膜的各个偏振状态进行扫描。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用HRT（HeidelbergEngineering,Heidelberg,Germany）：是LTS的新版本，它是以He-Ne激光做光源，由波长670nm的二极管激光器发出。共焦扫描系统可对3mm*3mm、4.5mm*4.5mm、6mm*6mm的视网膜进行多达65，000个点的扫描，范围100＊100到200＊200，扫描深度0.4mm-4mm，每幅图像包含256＊256或512＊512个象素的32层面的扫描。原理：激光光束聚焦在视网膜上并且由扫描镜的偏转得到视网膜的二维图像。每一点的反射光由光敏探测器探测。能够获得不同位置的一系列光学焦平面剖面图像，组合得到一个层状三维图像。根据三维图像光轴上反射光能量的分布，计算出每一点视网膜图像表面的高度，获取视盘定量测量参数值、视盘面积、视杯容积，平均和最大凹陷深度、凹陷形状等参数。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用HRT敏感性和特异性：许多研究报道它的敏感性在：62％――94％，特异性在：74－96％。优点：快速、简便、客观、不需散瞳不受屈光间质的影响、自动定量分析。缺点：其特异性受年龄、屈光状态、屈光间质的影响，有一定的主观性，正常和异常有一定的重叠。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用.3.ONHA（Roden－Stock,Germany）：主要有光学探头、数字电子系统及计算机外围构成，其拍摄光源为红外线，通过红外线敏感摄像机接收图像，按照预设程序，计算机在视盘圆形的360条径线定出位点，这些位点的位置比视盘边界视网膜的高度低150µm，此点定义为视杯的边缘，再用曲线将这此位点连接起来，画出杯的边界、视盘边界与杯边界之间的结构区域为盘沿面积（rimarea），以视盘边界视网膜高度为假想平面，平面与视乳头表面所围成的空间为杯容积(cupvolume)，然后，仪器对整个视乳头区域以及由两条径线650－2450和1150－2050所分成的4个扇形象限进行图像重建及测量分析。用计算机自动分析程序可获得垂直C/D、垂直视盘直径、盘沿面积，视盘面积和视杯积等参数，并给出视盘轮廓图和灰阶图。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用ONHA优点：利用ONHA获取视乳头周围视网膜的图像，对RNFL的相对厚度进行定量分析。缺点：准确性和重复性差，需散瞳，受屈光间质的影响，检查时间长，仅提供的是二维图像，已被新一代的视盘分析仪所替代。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用HRA(Humpheryretinalanalyzer,HRA,USA):其拍摄光源为红外线，采用立体同步照像方法获取眼底图像，摄像范围为10*150，所有拍摄图像同时从视轴两边以2.90视角拍摄的两张图像组成，这两张图像在光线的分布上略有偏差，通过计算机软件进行深度测量。其图像的分辨率为512＊512象素，在所拍摄的图像上标出8个以上的点以画出视盘的轮廓，计算机软件对图像进行数字转换分析，给出三维视盘图和用微米标示深度的点阵图。计算机分析设定低于盘缘120µm为杯缘。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用HRA优点：有对比程序，可将不同时期同一眼底的两张图像进行对比分析，可获得视盘面积、视杯面积、C/D、盘沿面积。相对定量分析、较客观。缺点：检查时间长，整个过程需要12－18´。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用G-S（青光眼镜,OIS,U.S):是一种青光眼视盘定量分析仪。由摄像系统和计算机图像系统组面。摄像光源为近红外线，摄像系统发出一组共25平行的近红外线对视盘进行扫描，然后由一个分辨率和灵敏度高的红外摄像机接收从眼底返回的图像，并直接输入计算机内，再由图像处理软件分析。近红外线在扫描视盘时，由于NF分布的密度不同和视盘表面的高度不同，光线发生相应的偏转，根据偏转的程度，由特殊软件进行数字转换得出以视盘周边视网膜为参照面的深度数值，再还原成三维立体的视盘地形图。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用G-S优点：快速，准确，客观，范围广，可进行对比，可追踪随访和疗效评定。缺点：瞳孔必须在4.5mm以上，正常和异常有一定的重叠。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用4.RTA：可以用来测量和描绘后极部视网膜厚度的地形图。原理：RTA是由一个数字眼底影像捕捉相机和激光裂隙扫描仪以及后期处理计算机几个部分组成的。RTA向眼底投射一束极为细密的激光裂隙，并通过数码接收器接收反射影像。这种图像表现为视网膜横截面，当投射到视盘时则表现为视盘地形图。视网膜横截面厚度通过RTA独特专有的运算技术转化成视网膜厚度地形图、视盘地形图、数据表格、以及比较报告等。通过多种方式直观地覆盖在已经获得的视网膜眼底图上方。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用优点：快速，敏感，准确，范围广、非损伤性检查、客观可靠、简单易用、定量分析、重复性高、标准化的资料库管理、监控随访中的可比较性、无需特定医师操作缺点：正常和异常有一定的重叠。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用5.SLP（laserdiagnostictechnologies,LDT，GDx，Inc.,SanDiego,CA）视神经纤维分析仪，USA）：它是用780nm的二级管激光做光源，对视盘及周围的视网膜进行定量分析。原理：基本同LTS。当激光束双重的投照到待测的视盘上，由于RNFL的排列整齐按统一方向走行，具有双折射性，顺向偏振较交叉偏振光通过RNF快（出现快轴和慢轴），其偏振状态发生改变《17》，此种变化的程度，可通过分析双折射媒介中特殊的和普通的光束之间存在的相位移动而得以量化，通过测量延迟而得到视网膜厚度的各种参数。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用敏感性和特异性：敏感性在：72％―82％，特异性在：52－82％[8]。优点：不需散瞳、快速、准确、非损伤性检查、客观可靠、简单易用、定量分析、重复性高、标准化的资料库管理、监控随访中的可比较性。缺点：各种参数的准确性还有待于进一步的研究，不同个体间角膜的偏振轴的变异性很大，正常值和异常值之间有一定的重叠。视盘和视神经纤维层分析仪在青光眼早期诊断的应用国外多是对POAG的视盘和RNFL的测定，及对OCT、LTS（HRT）、GDx敏感度和特异性进行比较。我们是否可以从以下几个方面对视盘和RNFL进行探讨：1.用HRT及现有的立体眼底照像和数码眼底照相系统对于闭角型青光眼的视盘和RNFL的形态和各种参数进行测定，是否与POAG有不同；2.对经手术和药物治疗后开青和闭青RNFL的改变及两者的差异，以期从病因发病机理角度进行分析，再对手术和药物治疗效果进行比较是否有差异，以预测手术和药物治疗的效果（回顾性研究）；3.提出华人正常眼的视盘和视网膜厚度的范围（如可能从GDx的测量中获取部分资料）．4.RNFL与屈光状态，年龄，性别，眼压，视野的关系（国外有报道）；5.RNFL与青光眼病程的关系；及对黄斑厚度的影响。