抗生素类药物滥用的公共安全问题研究

药品应用评价与处方点评颜青中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部2009.11.27Outline一、药物应用评价二、处方点评三、实例一、药物应用评价连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不合理时需要进行干预4药物应用评价DUE（实践指南P85）DUE应当完成—确定适当的药物使用方案(根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正5DUE目的：促进，优化药物治疗保证药物治疗与标准治疗指南相符促进合理的药物治疗避免药源性问题出现确定需要评估的问题建立恰当的药物使用指标加强药物使用过程中的的责任和作用控制药物费用6药物有效性的评价药品安全性评价监测和管理药物不良反应（ADRs）药品质量问题监测和处理用药错误药品的经济学评价DUC的内容包括：7开展DUE的步骤1.确立职责2.处方、医嘱的用药调查3.建立指标4.设定目标5.收集数据并整理结果6.数据分析7.反馈结果和制定行动计划8.随访与后续追踪8步骤1.建立职责药事管理委员会(药物与治疗委员会DTC)是一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物治疗问题–具有专家鉴定资质DTC下属委员会－处方（医嘱）评价工作小组行政委派的组织架构和运作体系多学科人员－必须包括有处方权的医务工作者代表（他们开出的处方是被评价的主体）9步骤2.处方、医嘱的用药调查（1）确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉……确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/VEN/DDD分析、用药调查ADR报告AMR报告10问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？11步骤2.处方、医嘱的用药调查（2）用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品关注容易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药12步骤2.处方、医嘱的用药调查（3）老年患者儿童特别是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药关注容易发生问题的特殊人群器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其它13步骤3.建立标准评价正确用药的指标(运用循证医学)—使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)15万古霉素DUE指标和评价标准适应证1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。16注意事项1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。17美国CDC万古霉素应用指针治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。18不宜使用万古（去甲万古）霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。19步骤4.设定目标建立指标按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标如：50％的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30％；90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。20环丙沙星DUE指标和评价标准(1)指标目标复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染90%下呼吸道感染骨关节感染皮肤和软组织感染吸入性炭疽剂量复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染:400–800mgq12h95%下呼吸道感染800mgq12h骨关节感染800mgq12h吸入性炭疽400mgbid肾脏病–减量如下:肌酐清除率30–50ml/min–250–500q12h5–29ml/min–250–500q18h血液透析患者–500mgq24h21指标目标治疗时间95%泌尿系统感染:7–14天下呼吸系统感染:7–14天骨髓炎:4–6周胃肠感染:3－5天禁忌症100%妊娠期小于18岁的儿童喹诺酮类过敏史药物相互作用90%氨茶碱,华法林,环孢菌素,优降糖,丙磺舒饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收预后90%培养结果阴性改善临床症状环丙沙星DUE指标和评价标准(2)22步骤5.收集数据并整理结果前瞻性评价药物配制并调剂给患者的剂量发药时药师进行的合理干预回顾性评价需要临床资料数据来源患者资料,医疗记录,处方,实验室资料人工系统和电子化系统至少需要50–75份记录23步骤6.数据分析将每项指标制成表格以观察结果分析依照指标开处方的比例并与设定的目标比较,比如,70%患者的处方中3代头孢菌素达标率—与90％的目标相差20％寻找未达标的原因每季度分析数据或更加频繁24步骤7.反馈结果和制定行动计划（1）药物使用问题方面不恰当的药物使用患者预后不佳对于药物使用方面的问题进行干预以改进解决药物使用问题的方法教育医嘱表格规范处方人为更改处方集STG改变25步骤7.反馈结果和制定行动计划（2）更新并制定抗菌药物处方集制定抗菌药物购买权和数量的政策制定并更新感染疾病治疗指南实施医师分级处方权制度，规定处方权限药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格26步骤7.反馈结果和制定行动计划（3）处方或医嘱在线或单机监测，用计算机网络实施医嘱自动停止（是否需要继续使用抗菌药物重新评价后定），加强对抗菌药物使用时间的限制停用高耐药抗菌药物或定期“开放”高新抗菌药物有限药敏报告（报告药敏从简单药物开始，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息27步骤7.反馈结果和制定行动计划（4）实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方重复用药等）联合感染控制委员会和/或微生物部门持续监测抗菌药品的使用，进行药物应用评价，单项有目的的采取干预措施对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育测评标准审计、反馈、奖励制度等28步骤8.随访与后续追踪检查是否已经依照步骤开展工作重新评估DUE以检查药物治疗相关问题是否已经解决29DUEs评估的错误缺乏权威性药物使用问题没有找对活动记录不全随访量不足数据收集和评估中存在过多的干扰未获得医疗工作者支持Outline一、药物使用评价二、处方点评三、实例《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会《医院处方点评规范》（暂定名）第二条：处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得少于1‰，病房（区）用药医嘱单的抽样率不得少于5%。按处方抽样方法抽取处方，使用《处方评价表》对处方进行点评病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，对“用药”实施综合点评处方点评的实施院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备的资质。处方点评的组织管理处方点评的结果合格处方不合格处方合理处方不合理处方不适宜处方不当处方超常处方处方标准1、使用药品通用名称开具处方；2、处方上诊断明确；3、处方前记书写清楚［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］；4、处方后记书写清楚(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)；5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一致；6、处方修改或超剂量后医师重新签名；7、药品规格、数量书写规范；8、用法用量清楚，无“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句；9、处方书写清晰、无涂改、易辨认；10、普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数加以说明；11、按《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定，医师无越权开具抗菌药物处方用药不适宜处方适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；其它用药不适宜情况的。超常处方无正当理由的大处方，药品品种多、数量大；无正当理由开具高价药；无适应证用药，无正当理由超说明书用药；根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求；人情处方和无正当理由的严重不适宜用药；医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物；单张处方超过五种药品；其它。超常预警与干预超常预警主要是指不合理用药的超常处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，各医疗机构应制定超常预警范围与内容,以及干预办法。医政司医疗质量评价管理处关于《处方管理办法》的主要内容释义超常预警与干预建立良性干预机制，提高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）→督导检查执行情况→干预（技术指导）现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态超常预警与干预