第十章-胎儿异常与多胎妊娠

作者:段涛单位:同济大学第十章胎儿异常与多胎妊娠目录第一节出生缺陷第二节胎儿生长受限第三节巨大胎儿第四节胎儿窘迫第五节死胎第六节多胎妊娠重点难点熟悉了解掌握掌握胎儿生长受限的概念；掌握巨大胎儿的概念；掌握死胎的定义及处理；掌握胎儿窘迫的诊断及治疗原则；掌握双胎妊娠的分娩期处理原则。熟悉胎儿生长受限病因、诊断及处理；熟悉严重出生缺陷的类型及处理；熟悉巨大胎儿的处理；熟悉单绒双胎的特殊并发症；熟悉双胎输血综合征的定义。了解胎儿生长受限的预防；了解巨大胎儿对母儿的影响；了解双胎输血综合征的分期。出生缺陷第一节妊娠16～24周应诊断的致命出生缺陷包括:无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。妇产科学（第9版）一、应诊断的严重出生缺陷（一）无脑儿1.超声检查诊断准确率高。2.一经确诊应终止妊娠。二、严重出生缺陷的诊断和处理（二）严重开放性脊柱裂1.隐形脊柱裂在产前超声检查中常难发现。较大的脊柱裂产前超声检出率高。2.无症状的隐性脊柱裂无需治疗。未经治疗的显性脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高，部分显性脊柱裂可通过开放性手术改善预后，需多学科会诊咨询。妇产科学（第9版）无脑儿严重开放性脊柱裂（三）严重的脑积水和水脑1.严重的脑积水及水脑产前超声检查易发现。2.预后主要取决于病因及有无基因突变和合并的其他结构异常。轻度脑积水大部分无神经功能缺陷，严重脑积水产生神经功能缺陷的概率增高。3.有生机儿前诊断严重脑积水及水脑，应建议终止妊娠。（四）单心房单心室1.在超声检查声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。2.有生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠。妇产科学（第9版）（五）严重腹壁裂1.超声检查可见胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖。2.孕期应严密随访羊水量、有无肠梗阻表现及胎儿生长发育。3.如继续妊娠，建议多学科会诊评估，制定产前产后的一体化管理策略。（六）致死性侏儒1.超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更明显。2.一旦发现致死性侏儒，应尽早终止妊娠。妇产科学（第9版）胎儿生长受限第二节一、定义1.小于孕龄儿：出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿。2.胎儿生长受限：指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA。3.严重的FGR：估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。4.低出生体重儿：胎儿出生时的体重小于2500g。妇产科学（第9版）二、病因1.母体因素：营养因素、妊娠并发症与合并症等因素。2.胎儿因素：调节胎儿生长的物质在脐血中降低、宫内感染、胎儿基因或染色体异常、结构异常。3.胎盘因素：帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等。4.脐带因素：单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。妇产科学（第9版）三、诊断应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史、相关的辅助生殖技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。1.临床指标测量子宫底高度，可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续3周测量第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达13%~86%。2.辅助检查超声监测胎儿生长，彩色多普勒超声检查脐动脉血流，抗心磷脂抗体与部分FGR的发生有关。妇产科学（第9版）四、处理（一）寻找病因•及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病。•TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定。•吸烟孕妇戒烟。•超声检查排除胎儿结构异常。•必要时进行胎儿细胞及分子遗传学检测。妇产科学（第9版）（二）治疗治疗原则：积极寻找病因，改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。1.一般治疗：目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗FGR有效。2.药物治疗：尚未证实补充孕激素、静脉补充营养和注射低分子肝素对治疗FGR有效。3.胎儿健康状况监测：FGR一经诊断即应开始严密监测。理想的FGR监测方案是综合应用超声检查、多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法，全面评估监测FGR胎儿。妇产科学（第9版）（三）产科处理1.继续妊娠指征胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至38~39周，但不应超过预产期。2.终止妊娠指征必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。•若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34周终止妊娠；•出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32周终止妊娠。•若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）2.终止妊娠指征•孕周未达32周者，使用硫酸镁保护胎儿神经系统。•若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠，如果新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。3.分娩方式选择•FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。妇产科学（第9版）五、预防1.对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75mg/d）直至36周。2.存在≥2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（Ⅰ型或Ⅱ型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。3.因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。妇产科学（第9版）巨大胎儿第三节1.大于孕龄儿：出生体重高于第90百分位体重的新生儿或胎儿。2.巨大胎儿：指任何孕周胎儿体重超过4000g。妇产科学（第9版）一、定义二、诊断没有准确预测方法，需待出生后方能确诊。1.病史及临床表现：孕妇高危因素，妊娠期体重增加迅速。2.腹部检查：宫高＞35cm，跨耻征可阳性。3.B型超声：可预估胎儿体重，但对巨大胎儿预测有一定难度。妇产科学（第9版）（一）对母体头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血（二）对胎儿手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤妇产科学（第9版）三、对母儿影响四、处理（一）妊娠期应监测血糖，排除糖尿病。若确诊为糖尿病应积极治疗，控制血糖。综合评估，决定终止妊娠时机。妇产科学（第9版）（二）分娩期1.估计胎儿体重＞4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；2.估计胎儿体重＞4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查，了解有无软产道损伤，并预防产后出血。3.不建议预防性引产。妇产科学（第9版）胎儿窘迫第四节•胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。•急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。一、定义妇产科学（第9版）二、病因急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫前置胎盘，胎盘早剥脐带异常母体严重循环障碍缩宫素使用不当孕妇应用麻醉药或镇静剂过量母体血液含氧量不足子宫胎盘血管异常胎儿运输及利用氧能力下降妇产科学（第9版）胎儿窘迫病因胎儿缺氧血流重新分配无氧糖酵解增加代谢性酸中毒心、脑损害三、病理生理变化慢性缺氧子宫胎盘灌注下降肾血流减少羊水过少（一）急性胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫妇产科学（第9版）1.产时胎心率异常：急性胎儿窘迫的重要征象2.羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象3.胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少4.酸中毒：胎儿头皮血血气分析，pH＜7.20四、诊断妇产科学（第9版）（一）急性胎儿窘迫1.胎动减少或消失2.胎儿电子监护异常3.胎儿生物物理评分低4.脐动脉多普勒超声血流异常妇产科学（第9版）（二）慢性胎儿窘迫1.一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等2.病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩3.尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止4.做好新生儿抢救准备五、处理妇产科学（第9版）（一）急性胎儿窘迫1.一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症2.期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟3.终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠妇产科学（第9版）（二）慢性胎儿窘迫死胎第五节一、定义妊娠20周后胎死宫内妇产科学（第9版）二、病因1.胎盘及脐带因素2.胎儿因素3.孕妇因素三、临床表现及诊断1.症状：自觉胎动停止2.产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符3.超声检查：确诊死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！妇产科学（第9版）1.全面、系统评估，尽力寻找死胎原因。2.引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙吖啶及催产素。3.胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查。四、处理妇产科学（第9版）多胎妊娠第六节双卵双胎模式图一、多胎妊娠妇产科学（第9版）单卵双胎模式图妇产科学（第9版）二、多胎妊娠诊断妇产科学（第9版）1.病史及临床表现：家族史、辅助生殖应用史，早孕反应，体重，腹围，压迫症状。2.产科检查：子宫大于停经周数，两个胎心。3.超声检查：可确诊及明确胎位、筛查胎儿结构畸形。4.绒毛膜性判断：早期进行绒毛膜性判断非常重要。5.双胎的产前筛查及产前诊断：妊娠11～13+6周超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层评估胎儿发生唐氏综合征的风险；外周血胎儿DNA作为一种无创的手段也可以用于双胎妊娠的非整倍体筛查。绒毛膜性决定预后•在妊娠6～10周，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。•妊娠10～13+6周，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。•妊娠14周之后，绒毛膜性的检测难度增加，可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否独立做综合判断。妇产科学（第9版）绒毛膜性判断最佳时机——妊娠6~10周DCDA单绒毛膜性双胎（MC）双绒毛膜性双胎（DC）妇产科学（第9版）双绒毛膜双羊膜囊DCDA（双胎峰）单绒毛膜性双羊膜囊MCDA（T字征）绒毛膜性判断——妊娠10~13+6周妇产科学（第9版）三、母胎并发症•妊娠期高血压疾病•妊娠期肝内胆汁淤积症•贫血•羊水过多•胎膜早破•宫缩乏力•胎盘早剥•产后出血•流产及早产•脐带异常•胎头交锁及胎头碰撞•胎儿畸形妇产科学（第9版）四、单绒毛膜性双胎特有并发症1.双胎输血综合征2.选择性胎儿生长受限3.一胎无心畸形：亦称动脉反向灌注序列4.贫血多血质序列征5.单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）妇产科学（第9版）双胎输血综合征Quintero分期分期羊水过多/羊水过少供血儿膀胱未见多普勒血流改变一胎水肿一胎或两胎胎死宫内Ⅰ+Ⅱ++Ⅲ+++Ⅳ++++Ⅴ+++++妇产科学（第9版）选择性胎儿生长受限诊断1.单绒毛膜双羊膜囊双胎2.FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下3.双胎儿体重相差25%以上4.羊水量可正常，其诊断依据为双胎之间的体重差异，且一胎存在IUGR妇产科学（第9版）双胎动脉反向灌注序列超声图像心脏以下的部位发育良好，心脏缺如最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。妇产科学（第9版）双胎动脉反向灌注序列脐带打结缠绕单绒毛膜单羊膜囊双胎妇产科学（第9版）单绒毛膜单羊膜囊双胎超声图像五、妊娠期处理1.补充足够营养2.防治早产3.及时防治妊娠期并发症4.监护胎儿生长发育情况及胎位变化妇产科学（第9版）双胎的种类分娩时机选择DCDA可期待至孕38周时再考虑分娩，最晚不应超过39周MCDA无并发症及合并症可期待至35~37周严重sIUGR、TTTS、TAPS需个性化制定分娩时间MCMA32~34周六、双胎妊娠分娩期处理妇产科学（第9版）双胎妊娠分娩期处理——分娩时机（一）剖宫产•第一胎儿为肩先露、臀先露。•宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳。•胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩。•联体双胎孕周＞2