抗病毒药与抗真菌药

2019/8/171第40章抗病毒药与抗真菌药2019/8/172第一节抗病毒药病毒是一类比细菌还小得多的结构最简单的微生物，寄生于宿主细胞内，依赖宿主细胞的代谢系统进行增殖复制。2019/8/173病毒可分为DNA病毒和RNA病毒，在RNA病毒中，有一组病毒可经病毒本身含有的逆转录酶转录成互补的单股DNA，再转为双股DNA，环化后整合入细胞染色体，随细胞分裂传递给子细胞，即逆转录病毒，如人类免疫缺陷病毒（HIV）。2019/8/174常用抗病毒药可分为四类：（一）抗疱疹病毒药1.阿昔洛韦（无环鸟苷）：抗疱疹病毒作用强，用于单纯疱疹病毒（HSV）所致的各种感染，用于初发或复发性皮肤、粘膜、外生殖器感染及免疫缺陷者发生的HSV感染。是治疗HSV脑炎的首选药物。口服阿昔洛韦几乎无毒，静注时1%病人会发生脑病，高剂量静注可引发神经系统障碍。2019/8/1752.碘苷：阻碍DNA合成，对DNA病毒有效，对人的毒性大，只局部用于眼、皮肤的疱疹病毒、牛痘病毒感染。用药局部可有刺激症状及损伤。2019/8/176（二）抗逆转录病毒药1.齐多夫定（AZT）：是美国批准用于HIV感染的第一个药物。对HIV病毒、哺乳类和鸟类的其它逆转录病毒均有抑制作用。可用于治疗HIV感染的不同病期的患者，改善病人的临床症状，使病毒转阴，生存期延长。AZT+3TC+蛋白酶抑制剂混合疗法，可大大提高疗效，延缓耐药性的产生，减轻毒副作用。常见不良反应是头痛、恶心、呕吐，严重出现神经系统反应及骨髓抑制。2019/8/1772.拉米夫定（3TC）：是核苷类逆转录酶抑制剂。对AZT产生耐药的HIV病毒有效，细胞毒性低于AZT。2019/8/178（三）HIV蛋白酶抑制剂沙喹纳韦：抑制HIV蛋白酶作用选择性高，可单用也可与其它药物合用，对AZT耐药者也有活性。2019/8/179（四）其它抗病毒药1.利巴韦林（病毒唑）：具有广谱抗病毒活性，对DNA和RNA病毒均有抑制作用。可用于防治甲、乙流感病毒，单纯疱疹病毒性口腔炎及小儿腺病毒性肺炎。2019/8/17102.金刚烷胺：特异性抑制流感病毒，用于甲型流感的预防。3.干扰素：具有广泛的抗病毒作用，可用于治疗流感、疱疹性角膜炎、病毒性肝炎及癌症。剂量大可致发热，粒细胞减少，血小板减少。2019/8/1711第二节抗真菌药2019/8/1712各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑两性霉素咪唑类三唑类浅部真菌病头癣体癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺炎心内膜炎2019/8/1713灰黄霉素(griseofulvin)作用机制渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵入，对各类癣菌有抑制作用给药途径口服有效，外用无效不良反应多、轻，与青霉素部分交叉过敏为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用一、抗生素类抗真菌药2019/8/1714两性霉素B(amphotericinB)药理作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用首选治疗深部真菌感染作用机制选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用口服用于肠道真菌感染注射用于全身真菌感染2019/8/1715不良反应毒性较大①急性毒性反应②肾损害③血液系统毒性反应④心血管系统毒性反应2019/8/1716防治措施①先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素②补钾③定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图④肝肾功能不良者慎用新剂型两性霉素B脂质复合体两性霉素B脂质分散体两性霉素B脂质体2019/8/1717制霉菌素(nystatin)作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素B对各类真菌均有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用不良反应毒性较两性霉素B更大，不能注射。临床用途口服或局部给药口服用于胃肠真菌病局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及阴道霉菌病2019/8/1718①咪唑类(imdazole)克霉唑(clotrimazole)咪康唑(miconazole)酮康唑(ketoconazole)②三唑类(triazole)氟康唑(fluconazole)伊曲康唑(itraconazole)二、唑类抗真菌药2019/8/1719作用机制抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜麦角固醇合成，使通透性增加临床应用浅部—克霉唑、咪康唑、酮康唑深部—氟康唑浅部、深部—伊曲康唑2019/8/1720特比萘芬(terbinafine)作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇合成癣菌—杀菌作用念珠菌—抑菌临床应用主要用于浅部真菌病三、丙烯胺类抗真菌药2019/8/1721四、嘧啶类抗真菌药氟胞嘧啶(flucytosine)作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶干扰DNA合成。临床应用与两性霉素B联合用药首选治疗隐球菌所致脑膜炎2019/8/1722第七篇抗寄生虫药AntiparasiteDrugs2019/8/1723抗疟药AntimalarialDrugs2019/8/1724全球艾滋病、结核和疟疾基金亚太地区研讨会（北京，2002年2月7日）2019/8/1725第一节疟原虫生活史抗疟药作用环节2019/8/1726第二节常用抗疟药一、主要用于控制症状的抗疟药1.氯喹(chloroquine)•抗疟作用特点：起效快、疗效高、作用持久应用：控制临床症状发作；症状抑制性预防2019/8/1727•口服吸收迅速，Tmax=1-2h作用迅速•红细胞浓集氯喹高效（CRBCC血浆：10-20倍；CRBC感染CRBC正常：25倍）•代谢、排泄缓慢，组织分布量大作用持久（t1/2：数天-数周；C组织C血浆：200-700倍）2019/8/1728机制：A.氯喹（弱碱性）食物泡内pH蛋白酶活性疟原虫利用宿主Hb能力虫体必需氨基酸缺乏；B.抑制血红素聚合酶血红素堆积虫体胞膜溶解；C.插入虫体DNA双螺旋结构，形成DNA-氯喹复合物，影响DNA复制和RNA转录。耐药：虫体基因突变药物排出2019/8/1729•抗肠道外阿米巴病作用•免疫抑制作用•注意事项定期眼科检查孕妇禁用肝、肾功能不良者慎用2019/8/17302.奎宁(quinine)•抗疟作用缺点：作用弱、短；复燃早；不良反应多优点：不易耐药；ivgtt应用：脑型疟或严重恶性疟•抑制心肌收缩力、减慢传导、延长有效不应期•兴奋子宫平滑肌•抑制CNS•微弱的解热镇痛作用2019/8/1731•不良反应金鸡纳反应(cinchonism)心血管反应特异质反应高胰岛素血症和低血糖刺激胰岛细胞2019/8/17323.甲氟喹(mefloquine)•起效慢，作用持久•耐药恶性疟（+周效磺胺&乙胺嘧啶）•症状抑制性预防•有神经精神病史者、孕妇、幼儿禁用咯萘啶(pyronaridine)•破坏疟原虫复合膜和食物泡结构•治疗种类型的疟疾（包括脑型疟）2019/8/1733黄花蒿青蒿4.青蒿素类2019/8/1734青蒿素(artemisinin)优点：高效、速效、低毒缺点：有效血药浓度维持时间短，复燃率高机制：倍半萜内酯过氧化物血红素/Fe2+自由基虫体表膜和线粒体结构破坏应用：耐药恶性疟；脑型疟毒性：骨髓抑制、肝损、胚胎毒性2019/8/1735蒿甲醚(artemether)脂溶性衍生物（im）青蒿琥酯(artesunate)水溶性衍生物（iv，im，直肠）Artemotil(artecefTM)荷兰Brocacef公司2000年5月首次上市2019/8/1736二、主要用于控制复发和传播的药物伯氨喹(primaquine)杀灭迟发型子孢子（休眠子）控制复发杀灭配子体防止传播+氯喹根治良性疟虫体线粒体损伤和电子传递受阻喹啉醌衍生物氧化应激患者特异质反应2019/8/1737三、主要用于病因性预防的药物乙胺嘧啶(pyrimethamine)杀灭速发型子孢子，作用持久病因性预防抑制蚊体内的孢子增殖阻断传播抑制未成熟裂殖体对成熟裂殖体无效机制：抑制二氢叶酸还原酶不良反应：皮疹、巨细胞性贫血、致畸磺胺类和砜类：抑制二氢叶酸合成酶症状控制起效慢2019/8/1738抗疟药应用原则•发作期：氯喹+伯氯喹•休止期：乙胺嘧啶+伯氨喹•病因性预防：乙胺嘧啶•症状抑制性预防：氯喹•脑型疟：磷酸氯喹/二盐酸奎宁/青蒿素类+糖皮质激素（注射给药）•耐氯喹恶性疟：奎宁/甲氟喹/青蒿素类2019/8/17391.蛋白酶抑制药•天冬氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶RosenthalPJ.Hydrolysisoferythrocyteproteinsbyproteasesofmalariaparasites.CurrOpinHematol,2002Mar;9(2):140-5.耐药性及疟疾防治的新方向2019/8/17402.疫苗GarraudO,MahantyS,PerrautR.Malaria-specificantibodysubclassesinimmuneindividuals:akeysourceofinformationforvaccinedesign.TrendsImmunol,2003Jan;24(1):30-5.2019/8/1741普通按蚊转基因按蚊3.转基因按蚊ItoJ,etal.Transgenicanophelinemosquitoesimpairedintransmissionofamalariaparasite.Nature,2002May;417(6887):452-5.2019/8/1742抗阿米巴病药Anti-amebiasisDrugs2019/8/1743一、生活史溶组织包囊：传播根源内阿米巴滋养体小滋养体抗阿米大滋养体阿米巴痢疾巴病药肠外阿米巴病（肝脓肿）2019/8/1744二、常用药物甲硝唑(metronidazole)•抗阿米巴作用：直接杀灭大滋养体对小滋养体和包囊无明显作用•抗滴虫作用•抗贾第鞭毛虫作用•抗厌氧菌作用•注意事项：用药期间禁酒；急性CNS疾病患者和孕妇禁用替硝唑(tinidazole)、哌硝噻唑(pipernitrozole)2019/8/1745依米丁（emetine)和去氢依米丁(dehydro-)•抗阿米巴作用：同甲硝唑•机制：抑制肽酰基tRNA移位肽链延伸蛋白质合成•特点：选择性低，亦能抑制真核细胞蛋白质合成，且易蓄积，毒性大•不良反应：心脏毒性、神经肌肉阻滞作用局部刺激性、胃肠道反应2019/8/1746二氯尼特(diloxanide)•直接杀灭小滋养体•无症状排包囊者卤化喹啉类•抑制虫体内酶活性及肠内共生菌滋养体生长繁殖受阻消灭包囊喹碘方(chiniofon)：疗效差氯碘羟喹(clioquinol)：严重神经毒性双碘喹啉(diiodohydroxyquinoline)*氯喹：肠壁中分布很少，用于肠外阿米巴病少用2019/8/1747三、用药原则•无症状排包囊者：•轻中度肠道感染•严重肠道感染•肠外阿米巴病（非痢疾性肠炎）（痢疾）甲硝唑+二氯尼特/双碘喹啉不能口服者静滴无效或禁用者改用依米丁或氯喹二氯尼特/双碘喹啉2019/8/1748抗血吸虫病药Anti-schistosomiasisDrugs2019/8/1749酒石酸锑钾：毒性大、疗程长、静脉给药吡喹酮：高效、低毒、疗程短、口服有效2019/8/1750•目前我国血吸虫病主要流行地区：湘、鄂、赣、皖、苏、川、云（岳阳、荆州）•2003年：7省共有病人84.3万人（慢性：81.7万人；晚期：2.44万人；急性：1114人，较2002年同期上升22％。•血吸虫从农村“包围”城市•2004年5月20-21日全国血吸虫病防治工作会议（湖南岳阳市，胡锦涛，吴仪）2019/8/1751吡喹酮(praziquantel)：广谱抗吸虫药和驱绦虫药•对血吸虫成虫、华支睾吸虫、姜片虫、肺吸虫等有显著杀灭作用•对各种绦虫感染及其幼虫引起的包虫病、囊虫症也有效•机制Ca2+虫体痉挛性麻痹肝移皮层损伤抗原暴露宿主防御机制虫体死亡2019/8/1