2011年内科学胡德祥COPD

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）南方医院呼吸科张卫珍内科学copd天津市静海县中心血站-胡德祥支气管的大体解剖慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展慢性阻塞性肺疾病的定义定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD的定义气流受限为特征的肺部疾病airflowlimitation气流受限不完全可逆isnotfullyreversible进行性发展progressive可以预防和治疗preventableandtreatable肺外各器官的损害significantsystemicconsequencesCOPD的定义慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性支气管炎（chronicbronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchialasthma）463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPDCOPD内涵示意图慢性支气管炎咳嗽、咳痰至少3个月，连续2年以上除外其他心肺疾病者病程不足，有明确的肺部影像学表现或肺功能表现肺气肿终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大气腔壁的破坏无明显的肺纤维化慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展COPD病理中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生外周气道（内径2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+CD4+）纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄COPD病理肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生ChronicBronchitis慢性支气管炎Emphysema肺气肿Bronchiolitis细支气管炎Smallairwaysdisease小气道疾病镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少肺气肿可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭气道炎症全身性炎症反应气道结构改变全身效应COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空COPD患者的呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展气流受限≠COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿≠COPD诊断高危因素临床症状体征肺功能、影像学及其他检查高危因素临床症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷全身症状体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音请欣赏呼吸困难、呼吸费力临床表现录像肺功能检查气流受限：FEV1/FVCFEV1占预计值%不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%支气管舒张试验阴性FEVl／FVC是一项敏感指标轻度气流受限FEVl占预计值%是中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO影像学检查影像学检查血气分析FEVl＜40％预计值应做血气分析轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症呼吸衰竭的标准：静息状态海平面吸空气PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg其他实验室检查：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断方法严重程度分级特征I：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值II：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值III：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值IV：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼衰COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期症状稳定或轻微鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征鉴别诊断:COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘•中年起病•症状逐渐进展•长期吸烟史•运动后呼吸困难•气流受限大部分不可逆•发病年龄较轻(常在儿童期)•每日症状变化较大•症状好发于夜间和清晨•常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹•哮喘家族史气流受限大部分可逆并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病诊断要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）慢性肺源性心脏病（失代偿期）II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺性脑病低钾血症继发性红细胞增多症慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展稳定期COPD的治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期COPD不同阶段的治疗方案COPD规范化诊断和治疗COPD处理：I级:轻度特征推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV180%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD2006COPD处理：II级:中度特征推荐的治疗FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂GOLD2006COPD处理：III级:重度特征推荐的治疗FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作,可吸入糖皮质激素GOLD2006COPD处理IV级:极重度特征推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD2006支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？β2受体激动剂药理作用机制：通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂作用机制：•正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩•在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加•抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能药气道阻力∝1/半径4抗胆碱能药物正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能药气道阻力∝1/半径4茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物急性加重期COPD的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧:吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为28%~30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。急性加重期COPD的治疗原则抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV135%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO250mmHg;继发肺动脉高压其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2肌肉训练•全身性运动：步行、爬楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展普通人群就诊患者询问是否吸烟一级预防建议戒烟防止复吸评估戒烟意愿戒烟动机促进协助戒烟安排随访治疗烟草成瘾模型图否是是否复吸戒断患者仍然不愿意戒烟戒烟BODE指数的构成B：BodymassindexO：Obstructiveindex（FEV1%）D：Dyspnea（MMRCdyspneascale）E：ExerciseCapacity（6MWT）评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难D(Dyspnea)~