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抗感染药物的临床应用漯河市中心医院呼吸科吴茱萸2013-12-62011.4.7世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用”“超级细菌”——离我们有多远？超级细菌NDM-12012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高抗菌药物临床应用控制指标以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题抗菌药物的概论基本概念1.抗微生物药2.抗菌药3.抗生素4.最低抑菌浓度5.浓度依赖型抗菌药6.时间依赖型抗菌药7.抗生素后效应抗菌药物的概论抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素抗菌药物的概论抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度抗菌药物的概论浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药抗菌药物的概论抗生素后效应（PAE）：当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制1.抑制细菌细胞壁的合成细胞壁主要由肽聚糖构成β-内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制2.影响细胞膜的通透性影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药(两性霉素B)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制3.抑制蛋白质的合成蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制4.影响叶酸和核酸代谢磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍.喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻碍mRNA合成而杀灭细菌讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题青霉素类头孢菌素类β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药喹诺酮类磺胺类β-内酰胺类抗生素结构上均含β-内酰胺环包括：(1)青霉素类(2)头孢菌素类(3)其他β-内酰胺类包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环β-内酰胺类(4)β-内酰胺类酶抑制剂(5)β-内酰胺类抗菌药的复方制剂青霉素类窄谱青霉素:青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素:羧苄西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素类：美西林、匹美西林等窄谱青霉素:青霉素G抗菌作用:1.大多数G＋球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等窄谱青霉素:青霉素G抗菌作用：4.少数G－杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等5.螺旋体、放线杆菌等6.对大多数G－杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药耐酶青霉素特点：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染常用品种：1.苯唑西林（新青霉素Ⅱ）:1－2g/次,3－4次/日，静滴2.氯唑西林:1－2g/次，3－4次/日，静滴广谱青霉素特点：耐酸，可口服抗菌谱:对G＋和G－菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效广谱青霉素常用品种：1.氨苄西林抗菌作用：a.对G－杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用b.对球菌、G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素Gc.对铜绿假单胞菌无效用法：1－2g/次，2－4次/日，静滴注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高广谱青霉素2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗用法：1－4g/日，3－4次/日，口服抗铜绿假单胞菌广谱青霉素该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用代表药:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：1.对G－杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效用法：4－12g/日，3－4次/日，静滴或静注头孢菌素类具有青霉素的优良药理特点属繁殖期杀菌剂组织分布好，适于各系统感染毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女比青霉素对β-内酰胺酶更稳定，且耐酸过敏反应发生率低抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大头孢菌素类第一代头孢菌素对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对β-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定第二代头孢菌素对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对β-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛头孢菌素类第三代头孢菌素对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对β-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶第四代头孢菌素对G+菌、G-菌均有高效，对β-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟头孢菌素类各代头孢菌素抗菌谱的比较抗G＋菌抗G－菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋头孢菌素类第一代头孢菌素1.头孢唑啉（先锋Ⅴ）第一代中最好品种。用法:轻度感染:0.5g/次，2－3次/日，静滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，静滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，静滴2.头孢拉啶（先锋Ⅵ）抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服0.5－1g/次，4次/日，静滴头孢菌素类第一代头孢菌素3.头孢氨苄（先锋Ⅳ）抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙力素）对肠球菌具有独特抗菌作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，静滴。头孢菌素类第一代头孢各品种的比较抗G＋菌抗G－菌头孢氨苄＋～＋＋＋耐低低头孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高单用低头孢拉啶＋～＋＋＋＋＋耐高低耐酶血药浓度肾毒性头孢菌素类第二代头孢菌素1.头孢呋辛（达力新）第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服；0.75－1.5g/次，3次/日，静滴。2.头孢克洛(希克劳)用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服；0.5－1g/次，4次/日，静滴。头孢菌素类第三代头孢菌素1.头孢噻肟对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴中度或较重感染:1－2g/次，3次/日，静滴·极重感染:12g/日，分4次，静滴2.头孢他啶（新天欣、复达新）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对免疫功能不全者具良好疗效用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注中度感染:1/次，2～3次/日，静滴·重度感染:2g/日，2～3次/日，静滴头孢菌素类第三代头孢菌素3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬）抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用不良反应:肠道菌群失调用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注严重感染:1g/次，2次/日，静滴头孢菌素类第三代头孢菌素4.头孢哌酮（先锋必）对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶，对其他G－菌作用不如其他三代头孢，对酶不稳定，自胆汁排泄，适于肝胆系统及肾功能不全感染，难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群失调和凝血障碍用法:一般感染:1.0～2.0/次，2次/日，静滴严重感染:2～4g/次，2～3次/日，静滴头孢菌素类第三代头孢主要品种的比较抗肠杆菌科抗绿脓杆菌头孢噻肟＋＋＋＋＋耐肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝胆出血、难入CSF头孢曲松＋＋～＋＋＋＋＋耐肝胆半衰期长、易入CSF头孢他啶＋＋＋＋＋＋＋耐肾适于免疫缺陷耐酶排泄其他头孢菌素类第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，静滴3头霉素头霉素是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢β-内酰胺酶抑制剂•β-内酰胺酶抑制剂:与青霉素、头孢菌素合用时,可保护β-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用•包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次为他唑巴坦克拉维酸舒巴坦β-内酰胺酶抑制剂•阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染用法:1片/次，3次/日，口服•氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高用法:1.5/次，2～4次/日，静滴β-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出用法:2.0/次，2～3次/日，静滴•哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种G-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染用法:4.5/次，3次/日，静滴其他β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G＋菌、G－菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株引起的严重G－菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种碳青霉烯类抗生素亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用