抗结核治疗药物的注意事项

镇江三院药事文化月肺科患者合理用药宣教徐黎明抗结核治疗药物的注意事项徐黎明结核病（TB）是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病，可累及全身多个器官。在全球范围内，结核病是仅次于艾滋病的第2大传染病。抗结核治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合一旦确诊肺结核，应及早进行治疗，并严格按照化疗方案规定的用药次数、间隔时间用药，避免漏服或中断服药。尽早治疗不但有利于病变修复，更重要的是减少亲属和周围人群的传染。选择两种以上抗结核药联合化疗方案，可提高治疗效果，延缓和防止结核菌产生耐药。联合用药按照一定配方，如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂。其优点是服用方便，提高服药依从性，降低结核菌耐药发生率。一旦进行抗结核治疗，必须按照规定疗程全程用药。若中途或疗程未满而停药，会造成治疗失败或复发。同时，超疗程无限期用药，既不能提高疗效，也易产生不良反应。另外，有条件时应进行定期血药浓度监测，以便及时调整给药剂量，维持药物杀灭病菌的有效浓度，确保疗效。耐药结核病（drug-resistanttuberculosis，DR-TB）是结核病的1种，指通过实验室证实体外对1种或多种一线抗结核药物耐药。WHO2008年报道显示，全球约有900万结核病患者，其中DR-TB占20%，耐多药结核病（MDR-TB）为5.3%，我国是全球DR-TB高负担国家之一，结核病总耐药率37.79%。耐药结核患者分为以下几种：•①单耐药（monoresistance）：结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外证实对1种抗结核药物耐药。•②多耐药（polyresistance）：结核病患者感染的MTB经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）。③耐多药（multidrugresistance，MDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实至少同时对INH、RFP耐药。④广泛耐药（extensivelydrugresistance，XDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实除至少同时对INH、RFP耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物如：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1种耐药。服用抗结核药的一些常见不良反应如下图：临床表现20%16%15%12%8%8%6%6%5%4%12345678910比例%不良反应的临床表现18.62语言障碍、癫痫发作、精神障碍、幻听、头痛、意识障碍、四肢无力、排尿困难、肢体肌肉震颤、口舌麻木、外展神经麻痹、前庭损害16.31急性肾功能衰竭、肉眼血尿、肾病综合征15.08药疹、口舌溃疡、眼睑结膜水肿、急性喉水肿、脱发、严重过敏11.54贫血、急性溶血性疾病、白细胞减少、白细胞增高、血小板减少、广泛出血、骨髓增生异常综合征8.46哮喘、间质性肺炎、纤维化肺泡炎、呼吸困难、流感样综合征8.15角膜炎、视神经萎缩、视神经炎、短暂失明、视力下降6.46乳腺发育、阿狄森病6.31发热、寒颤、过敏性休克、多发性反应、永久性声带麻痹、类赫氏反应、精子数量减少、麻风反应、肝肾综合征、血糖升高、特殊反应、多脏器功能衰竭、药物性狼疮4.92肝功能损害、肝昏迷、腹痛、腹泻、消化道出血、胰腺炎4.15四肢关节活动障碍、四肢麻木、痛风性关节炎、下肢肌肉痛具体的药物所引起的不良反应：•乙胺丁醇（1.0，qd/po）对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用,与其它抗结核菌药物联用时可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。大剂量、长期用药(连续数月)可引起球后视神经炎,而小剂量、短期用药则很少发生。EMB引起的视神经炎根据其临床特点和表现可分为轴性视神经炎、周围性视神经炎及视网膜炎。EMB引起的视神经炎发生率约为0.8%,一般发生在用药的2～6个月,其发生率与剂量有关，常见的发病剂量为500mg,2次/d,肾功能差者更易发生上述损害。1.不良反应：球后视神经炎、视力障碍，多在用药２个月后发生，及时停药可以恢复。2.禁忌证：视神经炎及癫患者禁用。3.注意事项：避免与对氨水杨酸同时服用；定期检查视力、视野、肝肾及造血功能，肾功能减退者应酌减剂量；一旦出现视力障碍，应及时停药。•异烟肼（１）不良反应：主要有多发性神经炎、感觉异常、发热、皮疹及消化道反应等。（２）禁忌证：肝功能异常、精神病及癫患者禁用。（３）注意事项：①对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏者，也可能对本品过敏。②用硫酸铜法进行尿糖测定可呈假阳性反应，但不影响酶法测定结果；可使血清胆红素、谷丙转氨酶（ＡＬＴ）及谷草转氨酶（ＡＳＴ）测定值增高。③异烟肼中毒时，可用大剂量维生素Ｂ６对抗。④疗程中如出现视神经炎症状，应立即进行检查，并定期复查。•利福平：（１）不良反应：常见肝损害、消化道反应和过敏反应；罕见急性肾衰竭、休克、血小板减少、皮疹、流感综合征、假膜性结肠炎、假肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血。（２）禁忌证：对本品或利福霉素类抗生素过敏、严重肝功能不全、胆道阻塞和妊娠３个月内的妇女禁用。（３）注意事项：服用本品后大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色；可引起直接抗球蛋白试验阳性；干扰血清叶酸和维生素Ｂ１２浓度测定结果；可使磺溴酞钠试验出现假阳性；可干扰尿液分析试验结果。•吡嗪酰胺：（１）不良反应：关节痛、食欲缺乏、发热、乏力、眼或皮肤黄染、畏寒。（２）注意事项：①对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏患者，也可能对本品过敏。②可与硝基氰化钠作用产生棕红色，影响尿酮测定结果；可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血尿酸浓度测定值增高。③可使血尿酸增高，引起急性痛风发作，须定期进行血尿酸测定。•链霉素（１）不良反应：主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第Ⅷ对脑神经损害、肾功能损害及过敏反应。（２）禁忌证：对链霉素或其他氨基糖苷类过敏者禁用。（３）注意事项：①定期检查尿常规和肾功能，防止严重肾毒性反应；定期测定听力或听电图（包括高频听力），特别是老年患者。②有条件时监测血药浓度，尤其是新生儿、年老和肾功能减退者。③可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血清胆红素及乳酸脱氢酶测定值增高；血钙、镁、钾、钠测定值降低。•糖皮质激素具有广泛的生理药理活性，临床应用广泛，其不良反应亦较多。如疗程超过2～4，可引起眼压升高而导致青光眼，一般要在停药后数年才能恢复。强的松每日用量超过10mg，持续1月，可使晶状体后出现碎片状或空泡状混浊。亦有因晶状体混浊引起白内障的报道。局部应用比全身用的危险性更大，尤其是眼周注射长效储存型糖皮质激素可能是最危险的用药途径。停用后部分病人可获改善,但亦有部分病人可发展为视神经萎缩,甚至失明,尤其是小儿更易发生。•利尿药：应用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿药可出现眼压降低，晶状体前移，视网膜水肿及近视。•环丝氨酸：引起精神症状和抑郁症状。•RFPT：每周两次空腹给药，饱腹后其生物利用度降低。•解热镇痛药：大剂量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等药的患者可出现变态反应性结膜炎、眼压增高、白内障、玻璃体出血、视网膜出血和中毒性弱视、弥漫性视网膜变性、角膜基质混浊及失明。现在我们通过药动学研究，采取顿服法。•顿服法减少了病人的服药次数，更为方便。结核病药物治疗需要至少半年的时间，漏服或不能坚持服药的情况时有发生，顿服法可减少此类情况的发生。顿服法还可减轻一些抗结核药物的毒副作用，因药量减少，有助于减少其耳毒性，并能使病人减少痛苦。•基于以上原因，目前许多抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，都是让病人采用顿服法。只有某些对胃肠有较大刺激的抗结核药物，如对氨基水杨酸，才分次服用。抗结核药异烟肼，可引起口干、咽部不适，影响发声。长期服用雷米封，可能引起维生素B6缺乏。克服的办法是在用药的中期或后期，适当加服维生素B6，但用量不能过大，因为维生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。•新的抗结核药物在治疗耐药结核病的研究近10年来，开发研制新抗结核药物的步伐越来越快，6种崭新的药物尤为引人注目。•利奈唑胺为嗯唑烷酮类药物，最新的研究结果表明，利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用。•R207910为二芳基喹啉类药物，也称TMC207，为细菌ATP合酶抑制剂，具有全新的药物作用靶点。•SQl09位二胺类药物，系MTB细胞壁合成抑制剂。•BM212为吡咯类衍生物，其抗MTB敏感菌株和的耐药菌株同时对细胞内的MTB也显示了良好的杀菌活性。•甲硫达嗪为吩噻嗪类化合物，具有抗胆碱和镇静作用。近年研究发现，甲硫达嗪具有抗MTB的作用，推荐该药用于MDR-TB和XDR-TB的治疗。抗结核药物的分类药物分类药名一线口服药异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb）注射用药链霉素（SM）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）氟喹诺酮类药氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）二线口服抑菌药乙硫异烟肼（Eto）、丙硫异烟肼（Pto），环丝氨酸（Cs），特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz）疗效不确切的药氯法齐明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林克拉维酸钾（AmxCIv）、克拉霉素（Clr）、亚胺培南（1pm）单耐药、多耐药及耐多药结核病的推荐化疗方案耐药类别方案备注耐1种药物H3RZSE±Ofx（Lfx）/6RZE±Ofx（Lfx）病变广泛或复治者，加用氟喹诺酮耐1种药物R3HZSE±Ofx（Lfx）/9EHZOfx（Lfx）病变广泛或复治者，加用氟喹诺酮耐2种药物3ROfx（Lfx）Am（Km）E±Z/9ROfx（Lfx）E±Z病变广泛者，延长治疗时间含H耐药3HOfx（Lfx）Am（Km）E±Z/9HOfx（Lfx）E±Z病变广泛者，延长治疗时间耐3～4种药物6R（H）Ofx（Lfx）Am（Km）Z±（PAS）/12R（H）Ofx（Lfx）Z±（PAS）病变广泛者，延长注射剂治疗时间耐多药RH6Am（KmCm）Ofx（Lfx）（PAS）（Cs）ZPto（E）/18Ofx（Lfx）（PAS）（Cs）ZPto（E）饮食注意事项•一、多摄入含优质蛋白质高的食物。结核病灶修复需要大量蛋白质，提供足量的优质蛋白，有助于体内免疫球蛋白的形成和纠正贫血症状，应多吃瘦肉、鱼、虾、蛋类及豆制品等。保证每天摄入80-100克蛋白质，且优质蛋白应占到50%以上。•二、多食含钙丰富的食物。结核病痊愈过程中的钙化，需要大量钙质。牛奶和奶制品，因其含有丰富的酪蛋白和较多的钙，都有利于结核灶的钙化，因此鼓励结核病人多饮牛奶是补钙的最佳选择，每天饮250-500克牛奶可满足机体对钙的需求。含钙高的食品还有骨肉汤、贝类食物和豆制品等。•三、适当增加维生素的摄入。维生素C可以帮助机体恢复健康，维生素B1、维生素B6能减少抗结核病药的不良反应，维生素A可增强上皮细胞的抵抗力，维生素D可帮助钙的吸收。新鲜的蔬菜、水果、鱼虾、动物内脏和蛋类含有丰富的维生素。•四、经常食用富铁食品。肺结核患者由于肺部小血管的损伤，时常会咯血，久而久之会造成贫血。另外结核病本身对人体造血功能也有抑制作用，故养血、补血食物不可少。含铁丰富的食物有补血作用，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、绿叶蔬菜、食用菌等，排骨含有直接生血原料，排骨的髓腔内，都积存大量的补血成分，多喝排骨汤对结核病人也是有利的。•五、注意饮食调配。结核病人因胃口常常不好，因此提倡食物多样、荤素搭配，做到色、香、味俱全，营养全面。•肺结核不能吃的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。无鳞鱼类有金枪鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼，黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。因为患者在有用异烟肼治疗结核病过程中，食用这些鱼类易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呼吸困难、血压升高、甚至发生高血压危象和脑出血。•应忌食菠菜、菠萝、茶、豆浆、人参、狗肉、鹅肉、樱桃、砂仁、茴香、生姜、荔枝