抗结核药

抗结核病药一线抗结核药：•异烟肼（INH）•利福平（RFP）•乙胺丁醇（EMB）•吡嗪酰胺（PZA）•链霉素（SM）二线抗结核药：•对氨水杨酸•乙硫异烟胺•卷曲霉素•环丝氨酸•利福定链霉素抗结核特点：1、抗结核作用强，适用于各种结核。2、但因穿透力不强，不能通透血脑屏障和细胞膜。对结核性脑炎无效。3、抗结核仅达抑菌程度。4、单用本药易出现耐药性，应与其他药合用5、最主要的不良反应是耳毒性。异烟肼INH高效低毒，一线抗结核。最常用。一、抗菌作用•特异性抗结核杆菌，杀菌，作用强。对繁殖期结核菌作用强。•特点：穿透力强。•可进入干酪样坏死病灶，在脑脊液、胸膜渗出液中也有足够的浓度。作用机制•可能抑制分枝杆菌独有的分枝菌酸合成酶，•从而阻碍分枝菌酸的生物合成。耐药性•易产生，但同时细菌的致病力也下降。•停药后，仍可恢复敏感性。•与其他抗结核药无交叉耐药性。•产生原因：药物不能渗入菌体内有关。二、体内过程•口服、注射均能吸收。•穿透力强，分布广。感染组织药物能长时间保留抑菌浓度。•大部肝代谢，形成乙酰化物。慢乙酰化病人不良反应多见。三、不良反应1、肝毒性：食欲减退，腹胀，疲乏、恶心、黄疸、肝坏死。2、神经毒性：预防性的给予维生素B6周围神经炎；眩晕、失眠、惊厥等中枢反应。3、过敏反应：4、血液系统反应：粒细胞减少，嗜酸性白细胞增多，血小板减少，溶血性贫血。四、临床应用1适用于治疗各型结核病，对新病灶最好。2对急性血行传播的粟粒性结核尤其好。3为防止耐药性，应与其他药合用。利福平一、抗菌作用•兼有抑菌和杀菌作用，•对繁殖期和静止期的结核杆菌均有效。•作用强度相似于异烟肼，强于链霉素。1抗菌谱：•除结核杆菌外，对多种G+及G-菌、麻风杆菌有效。•此外，对衣原体、某些病毒、肿瘤细胞也有抑制或杀灭作用。•缺点：价格较高，细菌极易耐药。•与异烟肼、乙胺丁醇合用后可使治疗结核病的标准化疗程从1-2年缩短致6-9个月。2机制•特异性抑制细菌依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。•对人的RNA多聚酶无影响。3抗药性：•易产生。•原因：多聚酶发生改变。•不适合单独应用。二、应用1．与其他药合用治疗各型结核病。2．耐药金葡菌的严重感染；麻风病；严重胆道感染。三、体内过程•空腹口服吸收快、完全。•体内分布广。•肝代谢，胆汁排泄。有肝肠循环。•服药期间粪、尿、痰液、泪等呈代谢物的深红色。四、不良反应1．胃肠道反应2．肝损害3．少数过敏一般不良反应发生率低五、药物相互作用•为肝药酶诱导剂，加速某些药物的代谢。•如：肾上腺皮质激素、普萘洛尔、双香豆素类。乙胺丁醇一、抗菌作用•只对结核杆菌有效，•对异烟肼、链霉素已耐药的结核杆菌仍有效•细菌对其产生耐药性很慢。•作用强度近似链霉素。•只对生长繁殖期的细菌有效。二、体内过程•口服吸收迅速。•吸收后分布于全身，部分进入脑脊液，脑膜炎时可达有效浓度。•部分肝代谢，50%原形及代谢产物经肾排泄。肾功能不良慎用。三、不良反应•用量过大将出现严重的球后视神经炎：弱视、视野缩小和红绿色盲。目前所用治疗量少见。•其他：胃肠道反应；过敏；高尿酸血症。吡嗪酰胺特点：•有抗结核作用，属抑菌剂。疗效较弱。•与异烟肼、链霉素无交叉耐药。•最严重的毒性：肝损害。肝病患者禁用。•应与其他药联合应用。对氨水杨酸（PAS）二线药特点：•抗结核作用弱，为抑菌剂。•不易产生耐药性。•可抑制异烟肼的乙酰化。•做为二线药，在一线药耐药时选用。•与异烟肼及链霉素合用，增加疗效延缓耐药乙硫异烟胺是异烟肼的衍生物。（二线药）特点：•抗结核作用与对氨水杨酸相似。•可进入脑组织。•可抑制异烟肼的乙酰化。•不良反应多：•胃肠道反应；肝损害；神经毒性等。•单用易产生耐药性。•二线抗结核，与其它药合用。抗结核药物的治疗原则早期、联合、规律、适量、全程一、早期用药•早期结核杆菌处于繁殖期，•病变组织的血循环好药物容易进入。•且病人体质还好，抵抗力也强。二、联合用药•可交叉地消灭极少数耐药菌。因抗结核药基本无交叉耐药。防止耐药菌发生。三、规律用药•不能时用时停或中途换药、更改用量等以免影响疗效。四、适量用药•适量可使血液中及病灶中达到有效高浓度。•药量不足，组织内药物不到有效抑菌浓度，疗效不佳，且细菌易产生耐药现象；药量过大，非但造成浪费，也易产生副作用。五、全程用药•疗程不足或过早停药将使治疗不彻底，增加复发率。抗结核药物治疗方案（H代表异烟肼，R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，S代表链霉素，E代表乙胺丁醇）初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或血行播散性肺结核）：1、2HRZS(E)/4HR2、2HRZS(E)/4HRE3、2HRZS(E)/4H3R34、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R35、2HRZ/4HR（治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。）初治涂阴肺结核：1、2HRZ/4HR2、2HRZ/4H3R33、2H3R3Z3/4H3R3复治涂阳肺结核：1、2HRZES/6HRE2、2HRZES/6H3R3E33、3H3R3Z3E3S3/5H3R3E34、3HRZEO/5H3L1O3（附）肺外结核病治疗方案•结核性胸膜炎：1、化疗：疗程12个月，推荐方案2－3HR(L)ZE(S)/3-4HR(L)E/6HE。2、积极的胸腔穿刺抽液治疗。3、肾上腺皮质激素的应用：总疗程6－8周。•气管支气管结核：1、全身化疗：疗程12个月以上，3HRZS(E)/9HRE。2、雾化吸入：异烟肼0.2＋链霉素0.25－0.5（或阿米卡星0.2）＋生理盐水3－5ml，每日1－2次，疗程1－2个月以上。3、纤支镜下治疗：经纤支镜局部注药及球囊扩张、氩气刀、支气管支架置入等介入治疗。4、手术治疗。•结核性脑膜炎：1、全身化疗：3－4HRZS(E)/14-15HRE。2、降颅压等治疗。3、鞘内或侧脑室给药治疗。4、肾上腺皮质激素的应用：总疗程8－12周。（附）肺外结核病治疗方案•结核性心包炎：1、全身化疗：2－3HRZS(E)/9－10HRE。2、肾上腺皮质激素的应用：总疗程8－10周。3、心包穿刺排液和局部药物注射治疗：异烟肼50－100mg+地塞米松5mg，每周2－3次。•淋巴结结核：1、全身化疗：2－3HRZS(E)/9－10HRE。2、局部治疗：异烟肼或链霉素病灶周围封闭，每周1－3次，4周一疗程。3、手术治疗。4、中药治疗：口服及外敷。•腹腔结核（肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核）：1、全身化疗：3－4HRZS(E)/14-15HRE。2、腹腔穿刺排液和局部药物注射治疗：异烟肼50－100mg+地塞米松5mg，每周1－2次。3、肾上腺皮质激素的应用：强有力抗结核化疗同时，有结核中毒症状和/或有腹水时，并发肠结核时慎用。4、外科手术治疗：肠梗阻、不完全肠梗阻经内科治疗不能缓解时、肠穿孔、急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎经内科治疗无好转、肠瘘久治不愈。（附）肺外结核病治疗方案•肾结核：1、全身化疗：疗程12个月以上，3HRZ/9HR为基础，肾功能良好者，强化期可加用链霉素或乙胺丁醇，巩固期加用乙胺丁醇。2、治疗中每个月检查尿（常规和培养），每3－6个月作静脉肾盂造影一次。3、手术治疗。•骨、关节结核：1、全身化疗：3－4HRZS(E)/8－9HRE，疗程12个月以上。2、局部治疗：局部制动、局部注药（异烟肼0.2－0.3或链霉素0.5－1）、处理寒性脓疡和窦道、外科病灶清除术。（附）肺结核合并常见并存病的抗结核化疗方案•糖尿病合并肺结核：2HRZE(S)/7－10HR（E），必要时可适当延长。•矽肺合并肺结核：2HRZS(E)/7HRE。•类固醇性结核病：2HRZE(S)/7－10HR（E），疗程12个月以上。注意利福平能加速激素代谢与清除，可能引起基础疾病的反跳，激素剂量可能需要增加。•艾滋病合并肺结核：2－3HRZE(S)/7－9HR（E），疗程9－12个月，或痰结核分枝杆菌培养阴转后，继续6个月的治疗。需同时抗病毒及抗结核治疗时，原则上不采用利福平或采用利福布汀代替利福平，强化期应含异烟肼、链霉素或阿米卡星或卷曲霉素。•非艾滋病免疫缺陷（器官移植、淋巴瘤白血病等恶性肿瘤等）合并肺结核：疗程一年或只要免疫抑制未消除就继续用药（至少是异烟肼）。器官移植者应用利福平时需注意急性排异反应的发生。•妊娠合并肺结核：3HRE/6HR,怀孕初3个月不应使用利福平，孕期避免使用氨基糖苷类抗生素和硫胺类药，禁止使用氟喹喏酮类药。•老年肺结核：2HR(Z)E/4-7HRE(HR)、2HRE/4-7HR或9HRE.