医改2009(魏晋才)

温州医学院医院管理研究所魏晋才当代浙学论坛——浙江省卫生经济学会学术交流医改2009为何要医改？1为何要医改？医改方案是根据2006年141次国务院常务会议的决定，根据我国改革过程中卫生工作出现的问题与挑战提出来的，同时是针对社会发展和百姓的需求提出来的。30年来虽然卫生工作取得了巨大的成就，但也产生了许多普遍的社会问题。隐含着许多深层的矛盾，有待解决。因为涉及到千家万户，关系国计民生，所以是一项复杂而长期的战略性工作，必须慎重。为何要医改：主要挑战（一）人均寿命延长，科学科技发展，基本建设加强，这是成绩的一面。但是婴儿死亡率与世界相比偏高，2007年16.9‰，农村19‰，城市8‰;人口老化、健康期望值提高，医疗费用增长过快，保障制度不完善，新的疾病风险因素增加，风险保护不足，医疗服务水平与期望不成正比，卫生资源配备较低，快速发展，快速转轨，矛盾突显，结核病每年死亡人数20万。为何要医改：主要挑战（二）慢性病比例上升，高血压占18%，比81年上升了31%，糖尿病占6.4%，肥胖占36%，城乡人均医疗费用拉大，医患间不信任突出，医药设备厂家迅速的市场化导致药品过多、应用过乱，风险加大。以脑卒中为例，多种药物共用，中国占69%，英国1%，中西药共用，中国占66%，英国0%。应用激素抗生素，中国占39%，英国1%。由于市场经济的作用，药品的乱用现象惊人，也是导致医患矛盾和费用上涨的主要原因。为何要医改：主要挑战（三）国际上研究表明，个人承担的医药费如超过40%，则成为灾难。而我国已超过了国际公认的数字，如下表。为何要医改：主要挑战（四）改革30年来，在医疗保健领域，较多地重视了经济效益，同时，补偿、投入及保障水平低，让医院变成了挣钱的工具，医院被迫违背和抛弃了医学的精神和规律，这与医疗保健事业的性质和创造和谐社会也是背道而驰的，所以，必须进行政策导向上的调整。剖腹产率：我国医院的剖腹产率达50％以上，世界第一。甚至有的医院高达80％，以浙江为例，从1991至2001年剖腹产率由20．0％上升至45．6％。一个直接的社会结果看病难贵难贵为何要医改?改什么？上述种种情况，致使我们在居民健康水平（结果）、医疗卫生服务过程（行为）、费用筹集和支出的公平性方面出现了比较严重的、必须解决的矛盾和问题——投入和产出：绩效。医疗卫生服务影响因素政府的角色和定位民众的经济和意识医学技术发展水平医疗保障的覆盖率医学人才选拔培养服务的分工和协作内部的监督和控制医改2009主要内容这次新医改方案共分6个部分：1重要性、紧迫性、艰巨性2基本原则和总体目标3四大体系4体制、机制（运转）5近期重点工作（5项）6要求与步骤、积极稳妥地推进共计有24条，核心内容可概括为1、4、8、5医改2009基本原则1以人为本、健康权益第一2立足国情，体现中国国情3公平效率统一，政府主导，市场结合4统筹兼顾：温总理对这次医改的总体要求是：让老百姓受实惠管理监督人员好操作医务人员受鼓舞医改2009指导思想1农村为重点2中西并重，预防为主3政事分开4管办分开5医药分开6盈利与非盈利分开7强化政府职能8鼓励社会参与医改20091485一个目标：覆盖全面的基本医疗保障，人人享有健康目标四个体系：公共卫生、医疗保障、疾病药物、医疗保险。八项政策支撑：城乡医疗保险、基本医疗保险、商业保险、新合作医疗、特困医疗救助、专项专病医疗、基本药物、多元卫生投入及筹款医改20091485五项任务：1重大疾病控制专项，免费项目686种（精神病、艾滋病、结核病等）2公共卫生机构、基本设施、运行经费、人头费全额保障3基本卫生医疗机构4医院承担应急救治，传染病疫情报告，控制专项补助5覆盖城乡居民的公共卫生服务体系一句话概括医改？医疗卫生服务的绩效是什么？WHO有关卫生系统绩效的评价指标(1)改善人群健康(健康结果)。(2)满足人们除改善健康之外的普遍合理的期望。(3)为疾病费用负担提供公平的筹资保障。健康（Health）反应性（Responsiveness）筹资公平性（Fairnessoffinancialcontribution）医保改革历程计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度公务员补助大额医疗补助企业补充保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口城镇人口现行制度构架城镇职工医疗保险1.241.371.571.800.20.40.60.811.21.41.61.822004年2005年2006年2007年参保人数（亿人）线性(参保人数（亿人）)城镇职工基本医疗保险的政策覆盖范围包含了包括职工、灵活就业人员、进城务工人员、破产企业退休人员在内的所有从业人员及其退休人员参保人数逐年增长，2008年6接近1.99亿人2007年职工医疗保险基金1302853863669151786202004006008001000120014001600统筹基金个人账户（亿元）收入支出累计结余新型农村合作医疗年度县（市、区）（个）参合人数（亿人）受益人次（亿）支出（亿元）20056781.791.2261.75200614514.102.72155.81200724517.34.5346.6城镇居民基本医疗保险年份试点地区(个)参保人数(万)收入支出(亿元)2007年7-12月884068388.42008年1-6月31758133222十个字概括医改目标沟通提高分工整合医疗需求和卫生服务提供医疗卫生服务需求与提供过程的基本要素：医生和患者（及其家属）相关要素：医院、医药器械厂家，政府以及医保、商业保险公司。居民的医疗服务需求居民的医疗卫生服务需求和行为患者（居民）的基本需求？健康合理性病痛恐惧尊重居民的医疗服务需求居民健康的需求和行为患者（居民）的附加需求？信任人性化安全方便经济居民就医的行为求医过程中，怀着希望面对医生，患者的心理的恐惧可能转化为对医生的尊敬、崇拜、恐惧、愤怒……究竟会怎么样，取决于……患者的就医行为：一是经济行为（特殊性：选择权和决定权，需求往往并不是取决于自己）二是对健康的追求行为（上帝、神灵、风水、祖先、红包…）医疗卫生服务的提供医疗过程中的医生心理和行为:医生职业因为关联生命而显得神圣、神秘。选择医疗行业作为自己终生的职业，初衷为何？一是作为一种谋生的手段二是因为维护生命的神圣不管出于何种心理！医生的诊断和治疗行为将和一个个体的健康甚至性命相关联，因此医疗过程的责任重大，医疗行为过程中不仅仅承担一般职业的成败风险，还要承担特殊道义责任。医生的职业需要高度的敬业精神，需要激发这种精神。白求恩是谁？医疗卫生服务提供医务人员通过医疗活动赢得、博取最佳的生存状况就是最基本的价值选择和心理要求。问题：医务人员的生存状况与医疗服务的质与量成正比吗？医生的执医行为：一是经济行为（特殊性：隐性的代理权、垄断）二是物欲和道德选择（从自身利益还是患者利益出发）健康的需求与卫生服务提供医疗过程中医院、医药企业的行为模式：现代社会的任何一种组织机构都必然扮演着经济人的角色，没有经济的保证就没有生存的基础，医院同样如此——间接的垄断者。决定医药企业销售情况的决定因素不在于直接消费者，而在于垄断者，也就是医疗活动中的直接垄断者和间接垄断者：医生和医院。所以，他们最容易形成战略和战术联盟。医疗卫生服务需求与卫生服务提供医生医院需要和医药企业开展合作，而且这也是医学科学发展的要求——产学研结合。但是，不应该成为一种市场垄断的牢固联盟。—关于医药分开？医疗卫生服务医改的关键之一是：通过疏导（因为单纯围堵效果也许不好，影响医院的积极性），破解隐性的垄断和联盟。——需要政府以及社保政策给力、也许还需要建立相应的监管机构或者机制（医院管理局？民众参与？建立医生、医院声誉评价的社会机制？）。医疗卫生服务医改的关键之二是：明确分工，建立有效的协作机制，让社区、基层医疗机构和县（市）医院、区域中心医院形成联盟，破解他们之间的直接利益竞争关系。千名医生下基层？扶贫？大医院扶持社区医疗机构？你是老几？需要政府介入、社保政策配合（如陕西神木的模式、赤脚医生服务模式），激活活基层医疗服务资源。浙江省公立医院改革试点指导意见（征求意见稿）已经出台。补偿机制---公益性运行机制—提高效率管理体制监管机制向农村基层辐射加强县医院能力建设—龙头—县乡一体多元化办医格局理念改变---体现社会责任正确处理社会效益与经济效益的关系这是一篇大文章—医院要生存、发展利益怎么看：合理、合法和谐社会需要人人努力---营造良好的医院人文生态环境——医生形象：白衣天使VS职业杀手。医院形象：黑VS白！区域医学科学中心检验中心影像中心病理中心超前的医学科技服务（DNA,染色体分析等）医学鉴定新型设备、药品的临床测试医学人才临床实践能力的培养医学信息中心（共享）上述都要或多或少与医药（器械）企业合作医疗卫生服务提供在市场经济条件下，医疗过程中医生之间、医院之间（包括不同隶属机构的大医院之间、大医院和小医院之间、甚至大医院和社区卫生服务机构之间、公立医疗机构和民营医疗机构之间）是一种竞争关系。为什么社区卫生服务机构和大医院的双向转诊做不起来或者走形式？利益！仅靠大医院支持社区卫生机构是远远不够的。不是有机器就行有场地了也不行！场地大了更不好！——有场地、设备，药都不想熬还能干什么！需要人员培养（医托都有市场）需要主动服务（护工收入比护士高）需要实践和学习机会需要一定的规模：相对集中需要建立信任需要改变居民的健康观念边远山区需要配备一定条件设备与人员需要因地制宜基层和社区医院做什么有利于人才培养有利于规范治疗有利于标准化服务有利于建立内部质量监控机制有利于规范统一奖惩制度有利于人员流动有利于资源合理配置区域医疗机构合理设置—–打破行政区划障碍选择地点—更切实际—更有效率和效益实现管办分离以需求为导向，从事服务——发现看不见的以服务为宗旨，引导需求——让患者看见希望提高基层医疗卫生机构服务水平——一定能做到的基层：县级医院乡镇医院村卫生室公立大型医疗机构主体非营利性医疗机构为主体营利性医疗机构为补充非公立医疗机构社区卫生服务中心为基础多层次医疗卫生服务体系温州医学院医院管理研究所2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，有效减轻居民就医费用负担，缓解“看病难、看病贵”问题。2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务。温州医学院医院管理研究所公共卫生服务体系------少得病群众得实惠药品供应保障体系------治病少花冤枉钱医疗保障体系------------得病有保障医疗服务体系------------看病方便医疗卫生服务提供医院绩效管理就是要在需求和提供、投入和产出之间找到影响结果和行为的因素，并实施系统的管理和监控，以接近目标。绩效工资的目的是提高绩效水平；基础是建立绩效指标关键是公平公正公开否则，新瓶装老酒，还是大锅饭——不会对绩效产生影响。绩效工资是提高绩效的手段之一医改前景预测美国的医改我国的医改资源和欲望温州医学院医院管理研究所