抗菌素的滥用--北京大学基础医学院药理学系

北京大学基础医学院药理学系[e-mail]:82801112張永鶴抗菌素的滥用AbuseofAntimicrobials抗生素的发现——震惊一时的辉煌1935年:染料百浪多息—磺胺类药(德国)面世多马克—1939年的诺贝尔奖青霉素1945年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因为发现青霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享诺贝尔生理医学奖的殊荣肺结核—绝症1952年—瓦克斯曼发现链霉素—诺贝尔奖氯霉素（1947年）、新霉素（1949年）、土霉素（1950年）、红霉素（1952年）、四环素（1953年）、奎诺酮类（1980年）……抗生素迅速崛起，对人体的安全性不断提高—药物发展的神话美国医事总署1979年发表一项重要声明说：我们对传染病的研究总算可以告一段落了。现在最重要的事就是好好地研究癌症和心血管疾病人类自大2000年，医学杂志《AnnInternMed》报告：抗生素:美国—150亿美元/每年510万上感、支气管炎等病毒性疾病患者50％－66％处方中含有抗生素1800万张—儿童2002年诺丁汉大学调查:25000名儿童及其母亲孕期使用过抗生素—孩子患枯草热、风湿热及湿疹等过敏性疾病的几率比未使用组要高以美国为例消耗的70％－80％抗生素的使用—非必要亚特兰大流行病学家BenjaminSchwartz统计：每年医生开出5000万张抗生素的处方对治疗无效，占所有处方的1／31990年代初—“警惕抗生素滥用”用量、销量前15位：10种是抗菌药物住院病人抗菌药物的费用占总费用的50％以上（国外一般在15％－30％）WHO—国内住院患者的抗生素使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平。中国是抗生素使用大国1、药源性疾病2、“二重感染”3、耐药菌的产生滥用带来的问题国内每年有20万人死于药品不良反应，其中又有40%死于抗生素滥用世界住院病人药物不良反应发生率为10-20%5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长住院死亡人数:3.6%-25%药源性致死国内住院病人药源致死:20%以上。问题1药源性疾病儿童是滥用抗生素最大受害者肺炎链球菌对青霉素耐药调查广州17%，高于国内15%的平均水平广州儿童耐药率更高达50%肝脏功能的损害氨基糖苷类—耳聋和肾损害喹诺酮类—儿童软骨氯霉素—骨髓抑制和儿童灰色综合征正常菌群的破坏—降低儿童机体抵抗力—二重感染增加引起人体过敏的机会—儿童哮喘病的增多儿童是滥用抗生素最大受害者问题2“二重感染”所谓二重感染是指人首先有细菌或者病毒感染，经大量使用抗生素以后，出现真菌感染，如鹅口疮、念珠菌肠炎等。耐药细菌—新的面目《时代》杂志1994年9月封面故事《细菌复仇记》（vengeoftheKillerMicrobes）：具有抗药性的细菌和变种病毒即将抹煞人类在人菌大战中的一度胜利。人类曾经以为能够有效地控制甚至彻底毁灭地球上的所有微生物，但医学界指出，由于自身的失误，在对抗微生物的战争中，我们已经渐落下风问题3产生耐药菌1943年—青霉素大规模上市第四年—耐药菌：金黄色葡萄球菌。1950年代—欧美发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染—世界大流行—5000万人感染—死亡50多万美国每年—一种新抗生素耐药菌—肺炎—50多万人—2万人死亡加拿大—各种不同的细菌或病毒性肺炎—每年6000人死亡。2001年—加州链球菌性肺炎的痰液进行细菌敏感性试验—抵抗青霉素细菌达到30％—有病例的1／3—耐药菌群中的30％为高度耐药传统首选的第一线高效抗链球菌药物青霉素—对三个该病患者中的至少一个根本无效继续使用—患者病灶处细菌将繁殖并蔓延扩散至全身各器官—败血症—死亡青霉素耐药：1994年—6.6％的患者对青霉素治疗完全没有反应；1992年—13300人死于耐抗生素菌株的感染。链球菌青霉素Staphylococculaureusresistanttopenicillin(minimuminhibitoryconcentration8mg/l)ontheleftandsensitivetovancomycin(minimuminhibitoryconcentration1.0mg/l)ontherightasdemonstratedbyacommercialstriptest.金黄色葡萄球菌青霉素非敏感型肺炎链球菌（PNSP）耐药率为20%-80%—导致头孢菌素活性丧失—增加了氟喹喏酮类的使用—肺炎链球菌对氟喹喏酮类耐药的增加1999年淋球菌耐药监测结果：78.7％的分离株对青霉素耐药，74.9％的分离株对环丙沙星耐药治疗淋病有效的药物—仅限于大观霉素和三代头孢菌素喹诺酮类耐药率已经达60%-70%肺炎链球菌—青霉素、红霉素、磺胺过去敏感耐甲氧西林金黄色葡萄球菌—除万古霉素外无药可治大环内酯类抗菌药:肺炎、肺结核的死亡率降低80%,现今70%肺炎球菌耐药临床严重感染者死亡—耐药菌感染抗生素无效研究开发一种新抗生素时间的漫长—10-12年一代耐药菌的产生—2年的时间抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度R&D滥用的原因？病毒引起的炎症—病毒性感冒麻疹、腮腺炎、伤风、流感等咽喉炎、上呼吸道感染者误区一：抗生素=消炎药误区二：越贵的抗生素越能“杀”细菌红霉素：军团菌和支原体感染的肺炎碳青霉烯类和三代头孢菌素〈红霉素药种类越多不良反应发生率越高合用5种药物为4.2%；6-10种为7.4%；；11-15种为24.2%；16-20种为40.0%；21种以上为45.0%。误区三：抗生素用的种类越多，越有效医院：用高档抗生素“撒大网捞小鱼”药店：卖处方药不用看处方患者：头痛脑热都会自用抗生素药厂：一窝蜂生产抗生素其他原因●抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够剂量过小—容易产生耐药性剂量过大—毒副作用疗程过短—易使疾病复发或转为慢性疗程过长—易产生菌群失调，继发真菌感染使用抗生素的普遍原则口服—打针；肌注—静注；窄谱—广谱；一种—两种以上使用抗生素的普遍原则上呼吸道细菌感染时—应用青霉素类或第一代头孢类抗生素（先锋Ⅳ），不用广谱的奎诺酮类或高级头孢类病原体确认患者因素费用感染部位药物的安全性抗生素的选择抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，且有指征二、根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗剂量范围给药药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药剂量：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。静脉给药：重症感染、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。宜尽量避免局部应用：只限于少数情况给药途径：给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。1.原菌尚未查明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，减少其毒性反应。6.宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等与氨基糖苷类联合联合应用要有明确指征：一、肾功能减退患者1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的选用及剂量调整：药物体内过程的影响程度药物及其代谢物发生毒性反应的可能性三、老年患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用五、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续)肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益风险；X类：禁用。配伍用药特点：提高疗效；降低毒性延缓或减少耐药性产生混合感染；严重感染；耐药菌感染；病因不明而又危及生命避免盲目组合；避免毒性相同药物组合避免多种药物组合(氯霉素、红霉素）注意：指征：1.深入广泛宣传危害性，提高认识2.加强医药工作者的教育学习3.加强不良反应监测4.加强监控，严格实施药品分类管理抗生素滥用的对策