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抗菌药物专项治理抗菌药物处方权考核培训Ⅰ临床药学室张艳2012-09-20抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号（自2012年8月1日起施行）第二十一条二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床使用及管理制度；抗菌药物临床应用指导原则；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治。药事医政法规部分《药品管理法》2001年12月1日实施（现行）《执业医师法》1999年5月1日实施对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时卫生部发布《2012年抗生素专项整治活动方案》第六条：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。严肃查处抗菌药物不合理使用情况对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。《处方管理办法》第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。《医院处方点评管理规范》点评结果合理处方和不合理处方不合理处方包括——不规范处方用药不适宜处方及超常处方有下列情况之一的——应当判定为不规范处方（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。（11）单张门、急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。有下列情况之一的—应当判定为用药不适宜处方⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。有下列情况之一的——应当判定为超常处方⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；⑸使用不适宜药品规格的；⑹无正当理由使用医保、新农合目录外药品的。抗菌药物应用概述影响抗菌药物选择的因素A抗菌谱B组织渗透性C抗菌药物耐药性D权性方面E费用A抗菌谱抗菌谱系指一种或一类抗菌药物能有效作用的微生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。浓度依赖性抗生素（如喹诺酮类、氨基苷类）的杀菌作用随着高于最低抑菌浓度(MIC)的血药浓度的增高而增强；而时间依赖性抗生素（如β-内酰胺类、万古霉素）的杀菌作用则不然。B组织渗透性抗生素在体外对每种微生物有抗菌活性而在体内不能达到感染部位，则抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。抗生素的组织渗透性取决于抗生素自身性质（如脂溶性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在炎症）。急性感染时，由于感染局部化学炎症介质的释放促使微血管渗透性增加，因此抗生素的组织渗透性一般不成问题。相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效主要依赖于抗生素的理化特性（如高脂溶性、小分子），以确保良好的组织渗透性。抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应不良的部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引流和切开。此外，外部材料植入引起的感染必须将材料除去才能治愈。即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面形成的粘膜（生物被膜）也可以使微生物得以生存，从而导致治疗失败。C细菌耐药性细菌对抗生素耐药性可分为天然/固有和获得性耐药性，也可分为相对或绝对耐药性。某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列，称天然/固有耐药性，例如嗜麦芽窄食单胞菌：对β-内酰胺类（包括碳青霉烯类）、氨基糖苷类和大环内酯类天然耐药；肠球菌：复方新诺明、头孢菌素、克林霉素；绿脓杆菌：氨苄西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明、I、II头孢菌素；流感嗜血杆菌：青霉素G、红霉素、克林霉素。获得性耐药性是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感，如葡-青；耐氨苄西林流感嗜血杆菌。获得性耐药性多由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物接触抗菌药以后，通过改变自身的代谢途径，使其能避免被药物抑制或杀灭。病原微生物的中间（相对）耐药性表现最低抑菌浓度的增加，当抗生素达到较高血清/组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺炎链球菌。相反，高度（绝对）耐药性表现为治疗期间MIC突然增加，即使高浓度抗生素亦失去抗菌活性，如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会发生耐药性；相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。成功的抗生素耐药性控制策略包括：避免在动物饲料中添加抗生素，对微生物进行监测以尽早监测到耐药性问题，控制感染以限制/阻止同类耐药性病原菌的传播，医院处方的严格管理（如控制使用具有“高耐药性”潜力的抗生素，优先使用具有“低耐药性”潜力的抗生素）。失败的抗生素耐药控制策略包括：交替处方，限制使用某些类别抗生素（如第3代头孢菌素类；氟喹诺酮类），联合药物治疗。在相似药物之间选择，尽量选择“低耐受性”潜力的抗生素。例如，一些抗生素（如头孢他啶）可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播流行；而另一些抗生素（如万古霉素）可增加万古霉素耐药场球菌（VRE）的传播流行。D安全性方面最好避免使用具有严重/频发不良反应的抗生素。E费用住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药，这是最重要的节省费用的策略。因为静脉滴注给药的机构成本，可能超过抗生素药物本身费用。通过使用消除半衰期长的抗生素；以及选择单一疗法而不联合用药治疗，均可减少使用抗生素的费用。其他增加抗微生物治疗费用的因素，包括：需要强制性使用第2个抗微生物药物，抗生素不良反应（如：腹泻、皮肤反应、癫痫发作、静脉炎），耐药性微生物的爆发流行，这将使大量人群长期住院治疗。影响抗生素给药剂量的因素A肾功能不全B肝功能不全C联合肝、肾功能不全D抗生素排泄方式和器官毒性A肾功能不全大部分经过肾脏消除的抗生素具有很宽的“毒性-治疗比值”，常通过公式计算患者肌酐清除率。对于治疗窗狭窄的抗生素，以及正在服用肾毒性药物或有肾病史的患者，抗生素剂量调整非常重要。a肾功能不全患者的负荷和维持剂量通过肾脏清除的药物，初始/负荷剂量不需要改变。而根据肾功能不全的程度来调整药物维持剂量和给药间期。肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。b氨基苷类抗生素的给药剂量1、在给予氨基苷类负荷剂量之后，根据肾功能不全程度来调整其一次给予的日剂量，可以明显减轻这类药物的肾毒性。2、目前已推荐这种给药方法应用于所有病人，包括重症患者。3、但肠球菌性心内膜炎是例外，庆大霉素每8小时一次给药疗效更佳。4、氨基苷类抗生素诱导的肾小管功能异常最好通过尿中肾性管型计数来进行评价，该指标比血清肌酐能更准确地反映氨基苷类抗生素的肾毒性。肾功能减退感染患者抗菌药物的应用可应用，按原治疗量或略减量——红霉素、阿奇霉素等大环内酯类、利福平、克林霉素、多西环素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、甲硝唑、伊曲康唑口服液可应用，治疗量需减少——青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氟喹诺酮类、甲噁唑甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺。避免使用——氨基糖苷类、万