抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省、市、县《关于印发2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》要求，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为创建“三乙”医院、“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，组织开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、组织领导成立新昌县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组：组长：副组长：成员：领导小组办公室设医务科，任主任，为秘书。三、活动目标2011年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动须达到以下目标：1、抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药；2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；3、抗菌药物品种控制在35种以内；4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；5、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；6、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；8、利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；9．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；细菌耐药监测工作开展率100%；10.抗菌药物占药品消耗比例控制在等级医院评审标准内。四、活动内容（一）调查摸底8月上旬组织人员开展抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容为2010年7月1日至2011年6月30日期间抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，分析抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。并以书面材料报县卫生局。（二）宣传培训定于九月份邀请专家学者组织开展医务人员全员培训，培训内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，积极采取多种途径，加大宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗单位和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。（三）支撑体系1、在十病区设立感染性疾病科，设置床位10张，配备感染专业医师；2、加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；3、加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥以上三类科室和专业人员在抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。4、开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，内容包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。5、严格医师和药师资质规范化管理，10月份对医师和药师进行抗菌药物临床应用的培训，考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（四）分级管理制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。（五）购药管理1、对照2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动目标要求，对清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种进行清退；2、确定我院抗菌药物购用品种数量为35种，品规数量为70种，同时将抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）报县卫生局备案。3、建立超目录抗菌药物核准制度。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，应详细说明理由，向县卫生局提出申请并核准后方可采购。4、建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，由药事管理与药物治疗学委员会组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）监测评估1、建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度，保障临床科室科学合理使用抗菌药物、确保用药安全。2、确定药剂科定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。逐步运用信息化手段对抗菌药物临床应用进行监测。通过监测结果，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。3、确定院感科、检验科对临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各临床科室接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%，要求临床医师根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；院感科定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医务科有义务按照相关规定向全国抗菌药物临床应用监测网，报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（七）处方点评药剂科每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行分析汇总后上报医务科，医务科在院周会上进行专项点评通报，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（八）查处违规县卫生局将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗单位管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《绍兴市医疗单位不良执业行为记分管理暂行办法》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，由医院药事管理与药物治疗学委员会视情给予警告、限期整改，对问题严重的提请院长撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗单位，卫生行政部门将视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理，问题严重的，追究医疗单位负责人的责任。五、方法步骤（一）动员部署(2011年8月)研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，健全组织机构体系，进行动员部署，并将抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案报卫生局医政科。（二）组织实施（2011年8月-11月上旬）结合本院实际，创造性开展专项整治工作，全面贯彻落实各级卫生行政部门活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。1、自查自纠各科室要认真组织排查本科室抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照实施方案，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。2、督导检查（1）专项检查。医院将组织开展全院各科抗菌药物临床应用专项检查，并做好上级卫生行政部门对我县开展的督导检查准备工作。（2）重点抽查。医院将组织检查组对相关进行重点抽查。3、查处整改对抗菌药物临床应用中发现的问题进行整改，对问题严重或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。（三）总结评估（2011年11月）及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。并将开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结于11月上旬报县卫生局。六、保障措施（一）加强组织领导加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。各临床科室要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。我院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务科设办公室，负责活动的日常工作。各科主任要认真组织学习实施方案，统筹协调推进本科室专项整治活动的开展。（二）落实工作责任医院院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管副院长是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务科、院感科是抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科主任是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。卫生局将与医院院长签订抗菌药物合理应用责任状，院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。（三）严格考核奖惩我们将抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。各科室要坚持原则，合理用药、落实执行，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。（四）坚持持续改进加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。各科室要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗单位抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。附件：1、抗菌药物超规格采购核准表2、特殊感染抗菌药物临时采购申请表3、抗菌药物临床合理应用责任状4、抗菌药物分级管理制度抗菌药物超规格采购核准表医疗单位名称医疗单位代码地址电话号码邮政编码超规格采购抗菌药物品规品种剂型规格超常规采购情况说明医疗单位意见医疗单位主要负责人签字：（公章）年月日县卫生局意见（公章）年月日备注特殊感染抗菌药物临时采购申请表科室病人姓名性别年龄病案号疾病诊断感染的病因临时采购抗菌药物品规名称剂型规格数量使用理由科主任意见：科主任签名：年月日药事管理委员会意见：主任委员签名：年月日抗菌药物临床合理应用责任状为进一步加强医疗机构抗菌药物临