三明医改(人民眼·医疗体制改革)本报记者赵鹏2016年02月26日04:31来源:人民网-人民日报手机看新闻字号有这样一门三兄弟:老大开店,老二供货,掌握着家里“钱袋子”的老三,则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意?怎么还有补贴?这个“老大”叫医院,“老二”叫医药,“老三”叫医保。家门分户后,“老二”想赚钱,赚更多的钱。于是,便扯上“老大”,通过各种包装,把一种药变成五花八门的十种、百种,再借“老大”的手卖给患者,反正有“老三”在“兜底”;看着“老二”一副包赚不赔的神态,“老大”也不甘落后,除了帮着多卖药,还滥做检查、滥用耗材。最终,“顾客”受不了了,“老三”也兜不住了。这不是个故事,而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出,“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条,正是“三明医改”的改革方向与目标。2012年初,福建省三明市开始“断链”,其后受到广泛关注,其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。然而,在其声名鹊起之后,“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制,其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价,患者负担反而更重了”“他们设定次均费用标准、限制医生开药以此降低总费用,医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着,根本长久不了”……诸多议论广泛流传。事实真相究竟如何?2016年1月,记者三进三明,走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司,希望廓清迷雾。背不动的“包袱”“三明医改”动力源于压力,而这种压力的最大感受者,莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长,分管全市职工医保统筹基金管理。三明是因国家小三线建设而诞生的城市,但“未富先老”,退休人员比重颇高。2011年,城镇职工赡养比为2.06∶1,到2015年时,变为1.7∶1。地处闽中山区,三明市经济总量和地方财政收入,均排名福建省中等靠后。2010年,三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元,到2011年,实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量,当时在全省排在前列,占全市当年本级财政近15%,我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头,让搞了一辈子财务工作的老张,压力山大。因何亏呢?“用药量太大。”据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计,2009年以来,全国医疗总费用按人均计算,5年内几乎翻了一番:2009年为784元,2013年为1467元,年均增长率17%。福建的情况也一样:2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元,2014年猛涨至452.1亿元,增长了86.67%。再具体到三明市,情况如出一辙:2005年为6.49亿元,2011年猛涨至16.9亿元,年均增幅为17.92%。还有一个反证。2012年2月,三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录(三明片区)的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定:凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院,必须备案,医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。措施实施一个月后,原本一直刹不住的“医药费用猛涨”,终于回落。2012年5月,全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来,我就粗算了一下,一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿,不就补平了?”果然,2012年底,三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋,也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。这一年,三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作,统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。“疯狂”的药价药价到底有多“疯狂”?詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富,从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前,他担任过三明市药监局局长,之后又升任福建省药监局副局长,早在这个任上时,他就曾上书省委,剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。一乱,乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂,其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计,临床上使用的常用药,实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢?许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格,之后换个名字,摇身一变,就成了所谓“新药”。曾有统计显示,在200种常用药品中,有4个、5个、6个、7个药名的,分别占到20%、25%、25%、15%。二乱,乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药,并非直接就能到医院,而是要在流通领域层层辗转,一路加价:首先是一级总代,其次是多为私人承包的二级代理商,之后进入医院还要层层过关,包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方,到了这里后才是医药代表走到台前,推介给医药配送公司,配送公司加价后送进医院,最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价,经过如此层层加码后,可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。刚开始,詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠(0.5克),出厂价只有7.2元/瓶,本地却买不到,出售给了河南周口某医药公司,这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司,福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价,配送到福建省各个公立医院,再往后,医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程,今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’,实际上药品就在仓库不动,每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司,名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易,所以竞争也格外激烈。最激烈时,刚入门的医药代表向药厂拿药时,即使不加价销售、不要发票,只要弄到过票公司开张假票,赚其中税收也足以生存。”不过即使搞明白了流程,三明市医改领导小组依旧“没辙”:药名审批,他们管不了;流通加价,他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节,却是他们能管到的——那就是,不管药名如何七十二变、流通如何八十一转,最终都得进入公立医院,才能变现。“三明医改”的第二个动作,由此切入:斩断药品和医院之间的利益链条。堵住“以药养医”老路斩断利益链条,不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药,而是要重新设计一条路径,挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。第一步,限价采购。2013年初夏,三明市卫生局要求22家公立医院,一律按药品通用名上报各自的临床用药目录;由卫生局药采办遴选和审定后,交给市医疗保障基金管理中心(以下简称医管中心),市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司,黄斌的鸿泰药业就是其中之一,他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。“到了这个环节,为了能承销更多的药,我们自然要拼命压低药厂和药代的价格,无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意,而是始终主打非处方药(OTC)的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择,“以前水太深、太浑,钱虽好赚,但心里不踏实。”第二步,低价入围。9家公司的最终报价清单密封后,一式两份,一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则,最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司,按此进药;一头送市医管中心,医管中心凭此代表政府监督医院,是否按此限价目录进药、用药。第三步,公立医院按月向医管中心申报药品采购计划,医管中心按采购计划通知9家配送公司送药;药品到医院经验货后,签字确认;9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款;最后医管中心再和医院结算药款。如此一条新路径,与以往最明显的变化在于:无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求,与公立医院用药需求之间,没有了直接的、资金上的联系,这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时,为了提高9家配送公司的积极性,三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款,以此作为采购药品的预付款。“更为吸引我们的是,如今医管中心与我们结算是一月一结。以前,我们流通企业与公立医院的货款结算周期,至少要3至6个月,还得看他们的脸色。”黄斌说。这条新路径,还有个显著的变化:药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院,中间只有两道环节、只需开两次发票,剔除了“过票”空间,三明对此称之为“两票制”,既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。当然还堵了一条路,那就是:公立医院“以药养医”之路。腾笼换“医”的红利堵住“以药养医”的老路,只是三明医改的手段,其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格,促进公立医院发展。截至去年9月,三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块,一块是医生诊疗费。比如三级医院,按不同专业职称,主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生,过去挂号费统一都是1.3元,诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后,两项合一统称诊查费,按职称分别为48元、38元、28元、18元;另外一块为医疗服务,至去年9月第四次调整时,总共涉及3100多个项目,其中调高的有2400多项,降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的,均调高;凡属器材检查化验类型的,全部调低。调整目的很明确,不仅要“挤净”药价的水分,还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”,真正让患者减轻负担。可是有个问题:诊查费提高了,2400多项医疗服务费提高了,左边降右边升,患者负担能真的减轻吗?家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁,老伴张阿姨71岁,一个高血压、一个糖尿病,经常要到医院看病,这诊查费一涨,老两口都不敢去医院了,见到万小英直抱怨。万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账:诊查费虽然调高了,但三明同时规定,所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看病,过去要自费2.8元,现在是18元,报销后实际自费为零。当然,要是选择更高职称的医生,的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗,您二老这种慢性病以后放在社区看,不就便宜了?大医院的高级职称医生看病更贵,这不也正是人家劳务价值的体现吗?”听明白这个问题了,再一算药,二老不抱怨了:黄老伯长期用两种药:“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”,张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素”。医改前,这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后,同样规格、同样品牌,分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前,女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元,到年底还没用完。”那要是手术呢?还是沙县医院,万小英手上刚好有3个案例,一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎”。都是同一拨手术团队,同一手术方案,用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前,三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元;医改后,总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单,“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项,分别由过去的270元、6元/日和585元,涨为现在的350元、15元/日和900元;但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了,而耗材、化验、药品费用下降了。据统计,2015年,三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元,福建省平均为12770.59元;县二级公立医院为4183.98元,全省平均为4642.12元;而基层一级医疗机构平均为642.27元,全省平均为1481.1元。患者是否真正减负,对比之下,一目了然。腾笼换“医”后,医生回归到原本的看病角色。然而,堵住了“以药养医”旧路,没了灰色收入,三明的广大医务工作者乐意吗?回归良性的收入结构“这个问题,得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平,1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作,从普通医生干起,2002年