室性早搏的治疗策略

室性早搏的治疗策略黄从新2012-2-22流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人中PVC的检出率为5%（ECG）～50%（Holter）随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.2008;32Suppl2:S21-4PVC危险分层Lown分级注：早搏的级数越高表明发生室速的可能性越大级别室早情况0级无室早1级偶有单发室早(1/min或≤30/h)2级频发室早（1min或30/h）3级多源性室早4级A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早5级伴有RonT现象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42PVC频次的临床意义临床意义，有＞无，频发＞偶发病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC10次较≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5YearsCirculation.1981;64(2):297-305Lown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够Lown分级与预后关系的不确定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25PVC形态与危险分层室并多源多形特宽特矮平顶具有临床意义具有临床意义PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅10ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早）ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一致、或冠状T波QRS波群升支与降支明显不对称QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322Plotof6-monthsurvivalofpatientswithorwithoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322QRSdurationandsurvivalN=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606RBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606器质性心脏病与QRS时程Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程130ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子AmJCardiol2003;92:798–803QRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518R-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDratecomplexVPCsYES:NO18%:8%RR=2.4,P0.01N=1739MI,5YearsCirculation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrateRonTYES:NO25%:6%P0.01R-on-T现象评价心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关AnnInternMed.1978;88:221-5Circulation.1981,64(2):297-305AmJCardiol,2000,85,289-293PVC与心功能状态危险分层LVEF≤40%是识别高危患者的分界线LVEF为30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%Holter发现NSVT，LVEF30%者相对危险度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多项循证医学结果表明，LVEF30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140curvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3YearsComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2All-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonthsarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsPVC与心脏疾病危险分层器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关VismaraLA.AmJCardiol.1977;39(6):821-8在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86％有室早，多形及连发的室早占全组的63％，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关一项856例研究表明：Lown分级在1～2级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于≥3级的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而无VA者28%,(P0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值IntJCardiol.1990;29:47–54AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病与PVC心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率可高达70%心梗后PVC的阳性预测价值5%~15%，阴性预测价值≥90%NSVT的阳性预测价值低（20%~50%），阴性预测价值高达72%~93%资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究IVF与PVC的危险分层猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者无器质性心脏病PVC处理处理流程危险分层低危患者：随访观察药物干预RFCA高危患者：ICDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140药物治疗1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗-两难窘境结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？钠通道阻滞剂索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12钾通道（IKr）阻滞剂EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多离子通道作用剂单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准遏制心律失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率4343“承制调平”“抗律”“调律”从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略—“调”射频消融及器械治疗中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的适应证有症状的持续性或非持续单形性室速频繁发作的室早短联律间期的室早药物治疗无效或不能耐受不愿接受长期药物治疗的患者标测及消融方法学起搏标测起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测标测导联QRS波提前≥20ms处高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2006，27（3）：309-311靶点Carto系统