中国2型糖尿病防治指南解读

中国2型糖尿病防治指南解读项目背景•人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数快速增长。•据IDF统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，且正以每年新发700万患者的速度猛涨，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。•亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF糖尿病正在全球逐渐蔓延开来基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失β细胞衰减期β细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5T2DM的发展进程T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程新诊断糖尿病时B细胞功能较之后时期好-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断病程(年)B细胞功能(%)UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258•IDF在2006年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视•2006年12月20联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议•11月14日世界糖尿病日更改为“联合国糖尿病日”《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防……《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字！•目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病•按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人最新的数据！2007-2008年以糖尿病学会为首发起了15省市，包括我国东、西、南、北、中部地区、20岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法OGTT筛查，样本量达4万人，显示：糖尿病患病率增长到11.7%糖尿病前期患病率15.2%不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的40%我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%我国糖尿病的流行特点（5）•表型特点–肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2–胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭糖尿病患病率急剧增加的原因•遗传因素–中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人•环境因素–膳食结构改变，总热量过剩–生活模式不健康，体力活动减少，肥胖•社会老龄化–我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）0.00%5.00%10.00%15.00%18-44岁45-59岁60岁以上城市农村中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断葡萄糖口服负荷试验（OGTT）•只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率•HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）1型还是2型糖尿病?•单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病•1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者鉴别困难•血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估儿童和青少年2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防基本原则•近期目标–控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症•远期目标–预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量•建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导糖尿病教育和管理•患者一经诊断就应接受糖尿病教育–糖尿病教育课堂–个体化的饮食和运动指导•教育管理的形式–建立糖尿病治疗单元–团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）–建立呼叫和回呼系统教育的内容•疾病的自然进程•糖尿病的症状•并发症的防治，特别是足部护理•个体化的治疗目标•个体化的生活方式干预措施和饮食计划•规律运动和运动处方•饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用•自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。•当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对•糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。血糖监测•糖化血红蛋白(HbA1c)–长期控制血糖最重要的评估指标•血糖自我监测–适用于所有糖尿病患者•尿糖的自我监测–受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定糖化血红蛋白(HbA1c)•治疗之初至少每三个月检测一次•一旦达到治疗目标可每六个月检查一次•患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的•HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法血糖自我监测的频率•血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次•使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次•使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次血糖监测时间•餐前血糖监测–血糖水平很高者–有低血糖风险者•餐后2小时血糖监测–空腹血糖控制良好,但HbAlc仍未达标者•睡前血糖监测–注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者•夜间血糖监测–胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。•出现低血糖症状时应及时检测血糖•剧烈运动前宜监测血糖血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5HbA1c6.2%时PPG贡献为80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率64%94%0%25%50%75%100%FPG达标患者PPG达标患者HbA1c达标（7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280饮食治疗•原则–控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质•目标–获得并维持理想的血糖水平–减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压–提供均衡营养的膳食–维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%7.154.315.835.517.925.624.322.50102030405060中国日本英国美国精制糖淀粉我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功能百分比碳水化合物•膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%•主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果•蔗糖提供的热量不超过总热量的10%•可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖•每日进三餐,碳水化合物均匀分配蛋白质•蛋白质应提供饮食总热量的15%～20%•微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重•有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下•富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类脂肪•膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%•饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%•避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固