抗菌药物合理应用与手术部位感染

抗菌药物合理应用与手术部位感染防控镇原县第一人民医院张锦萍镇原县人民医院抗菌药物临床应用管理文件•关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知（卫医发〔2004〕285号）•卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）•卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知（卫办医政发〔2010〕187号）•卫生部办公厅关于召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议的通知（卫发明电〔2011〕43号）镇原县人民医院外科手术预防用药目的•预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。手术部位感染（SSI）发生在切口手术深部器官或腔隙的感染镇原县人民医院需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重镇原县人民医院容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症镇原县人民医院容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防镇原县人民医院容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底镇原县人民医院外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物镇原县人民医院外科手术预防用药基本原则•清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药基本原则•清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。•污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。•术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。镇原县人民医院外科手术预防用药基本原则•外科预防用抗菌药物的选择：必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。•为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。镇原县人民医院预防用药的选择根据手术部位正常菌群成员该部位感染病原菌的耐药状况抗菌药物的抗菌范围选用杀菌活性强毒副作用小耐药菌株较少杀菌性抗菌药物镇原县人民医院预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢镇原县人民医院各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++镇原县人民医院预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术镇原县人民医院预防用药时机极为关键镇原县人民医院围手术期预防用抗菌药最关键的切开皮肤关闭切口整个手术期间血中和组织中始终维持有效的抗菌药物浓度镇原县人民医院就能将造成污染的细菌（来自伤口外或打开的空腔脏器）就地杀灭不让其有定植和引起感染的机会镇原县人民医院预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前30min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）在手术室给药而不是在病房给药镇原县人民医院2847例选择性清洁或清洁污染切口•结论：抗生素应该在皮肤切开前半小•时或麻醉诱导开始时。给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时内1.4%术后手术开始3小时后至24小时3.3%镇原县人民医院给药方法应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天镇原县人民医院卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发〔2011〕56号)清洁手术围术期抗菌药物使用率≦30%。镇原县人民医院外科手术切口目标性检测手术名称监测人数围术期用药常规用药使用率阑尾炎60460100疝气79679100甲状腺202100镇原县人民医院外科手术切口目标性检测手术名称监测人数住院天数抗生素使用天数使用率阑尾炎6048031265疝气7964032851.2甲状腺2161275镇原县人民医院骨科手术切口目标性检测切口类别检测人数围术期用药常规用药使用率一类1156611095.6切口类别检测人数住院天数抗生素使用天数使用率一类11532420061.7镇原县人民医院抗菌药物要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。镇原县人民医院抗菌药物用药期限感染发生率拉氧头孢单次11.4%拉氧头孢3次11.3%Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。镇原县人民医院抗菌药物用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好镇原县人民医院手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数天Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）镇原县人民医院外科预防用抗菌药物的给药时限接受清洁手术者：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。镇原县人民医院外科预防用抗菌药物的给药时限接受清洁-污染手术者：手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长镇原县人民医院短时间预防性应用抗菌药物的优点不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量镇原县人民医院小结•围术期预防用药的目的是预防切口感染，而非全身性预防，预防一种特殊细菌感染是可以做到的，预防所有细菌的感染是不可能的•Ⅰ类切口一般不需要预防用药（特殊情况除外）•注意无菌操作至关重要。•注意药物选择、用药时机、用药次数及时间镇原县人民医院•医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。•Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。•给药方法要按照《指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担也许明天我们将这样生活!镇原县人民医院•用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去•抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？抵御耐药性今天不采取行动明天就无药可用！！！镇原县人民医院