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医疗保险付费方式改革思路和有关问题探讨2012-05-311医保基金压力加大•人口老龄化•保障待遇快速提高–封顶线提高（由工资的4倍提高到6倍）–报销比例提高（居民医保提高到70-75%）–建立居民医保门诊统筹（占医保基金支出的30%左右）–建立大病保险（约50%来自医保基金）•筹资增长相对缓慢–2009年以来每年缓减缴费70亿元–缴费基数增长率慢于社会平均工资增长率（目前，缴费基数约为社会平均工资的66%）2全国职工医保基金收支增长率（%）3职工医保基金收不抵支的统筹地区数和金额年份当期收不抵支累计收不抵支统筹地区数量涉及的金额统筹地区数量涉及的数据20091148.9107.8201025747.31223.94推进付费方式改革主要文件的表述•《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月）–强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。•《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（2011年6月）–结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。•《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（2012年3月）–加大医保支付方式改革力度，……在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等……。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。56付费方式改革的任务目标总额控制（基金预算）普通门诊按人头付费住院按病种付费“人头”、“病种”服务包以外的门诊费用按项目付费病种服务包以外的住院费用按项目付费门诊大病按病种付费人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（2011年6月）各种付费方式的基本概念•按项目付费–医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。•按病种付费–医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。•按人头付费–医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务包，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。•总额预付（总额控制）–付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。–付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配7预付制的要点•预先确定费用水平•费用超额自负，结余归己•一定程度的风险共担8不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化9按项目付费按病种付费按人头付费总额预付付费单元扩大风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险预付制的特点和意义10医疗机构承担一部分费用风险按服务包付费服务过程的相对标准化促使医疗机构主动控制费用有助于医疗过程的规范化和标准化便于患者选择医疗机构，促进医疗机构之间的竞争特点意义实施预付制的关键内容•服务内容–合适的服务包（临床路径、临床指南等）•费用标准–合理的费用标准（医保机构和医疗机构协商决定）•工作量评估–体现医疗机构“多劳多得”•风险共担–不能让医疗机构因超支而盈利–不能让医疗机构因节约而亏损•质量控制–通过行政监督、同行比较等方式来进行11预付制得以运行的三大机制•谈判机制–付费标准和服务包的确定•风险分担–实际费用显著偏离定额费用的问题•监督考核–对医疗质量和患者负担的控制12总额预付的问题：总额定到地区还是定到医院？•针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算）–上海的做法•地区总额控制（“点数法”结算）–事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准，并按这一付费标准和服务量进行付费。–广东中山、江苏淮安的做法13总额定到医院将导致的问题：医疗机构多劳不能多得•医疗服务需求变化–如患者支付能力提高–新建居民区•医疗机构服务能力变化–医疗服务改善–医疗机构扩张–如新医疗机构进入•如果把总额定到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量的积极性。因此，建议总额控制作为医保机构预算控制的措施，而不作为一种付费方式。14政策与对策•“十二五规划”要求总额定到医院–……制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构……•大多数地区的做法：在原来次均定额的基础上进行演变。–次均定额加上“人头/人次比”控制（杭州、苏州等）15门诊大病按病种付费已经有多年的经验•定病种–疾病、严重程度、并发症、基因型等•定治疗方案–“小目录”•定付费标准–按月或按年控制•定医疗机构–仅限于少数几家规范的医疗机构•定病人个体–患者审核，效果评估16住院按病种付费中的问题•病种分类和诊断“上爬”问题•新技术要不要专门付费？•先有临床路径，再有病种费用；还是先有病种费用，再有临床路径？•要不要“同病同酬”？17按人头付费与门诊统筹•新医改之前的普通门诊待遇–职工医保：个人账户–居民医保：没有门诊待遇或门诊包干•2011年5月要求推进普通门诊统筹–率先在居民医保实施–低水平起步（30-100元）–在基层医疗机构定点–按人头付费18门诊按人头付费的问题•医疗机构之间要不要竞争–按区域人口确定人头数，还是由病人选择医疗机构？–要不要把二级及以上医疗机构的门诊部纳入按人头付费的定点？•风险选择问题–不同年龄和健康状况的人群，其预期医疗费用不同，如果实行统一的人头费标准，将激励医疗机构选择年轻体健的人群，而抛弃年老体弱的人群。–风险调整措施：风险调整因素包括年龄、性别、是否城镇居民、是否残疾、“药物费用组”、“诊断组”等。因为我国已经建立门诊大病，因此建议仅根据年龄、是否慢性病两个因素进行调整。•推诿病人问题–积极推诿：转院；消极推诿：不开展重病服务。–对策：由基层医疗机构承担部分转院费用（珠海的做法）19预付制下需要防范的主要问题•降低医疗标准•推诿病人、推诿重病人•分解住院•向患者转嫁费用20主要监督考核指标21序号指标考核监督目标1定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成按人头付费下推诿高风险人群的情况2就诊率按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，参保人对签约医生的信任3定点医疗机构就诊次数/签约人群就诊总次数按人头付费下签约人群对医生的信任4转诊率、转院率是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况5住院人次/门诊人次分解住院情况6规定时间内重复住院率分解住院情况7病种构成、疾病严重程度构成是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性8次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据9出院人次增长率、门诊人次增长率医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据10目录外费用比例向患者转嫁费用的情况11患者自付比例向患者转嫁费用的情况12病历书写的规范率诊疗质量监督，促进医疗服务规范13疾病主要诊断符合率促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级14并发症发生率考核医疗服务质量15病人满意度患者对医疗机构的综合评价对预付制效果的质疑22保患医保费控制保费增长服务控制过度使用医疗服务提高服务标准提高支付标准提高保费支付控制费用增长医生是否能够控制患者对提高服务标准的要求？医生是否愿意控制医疗服务的过度使用？如果医保机构与医疗机构合谋，医保基金的支出难以监控！当前政策环境对预付制改革的制约•医疗机构没有预算约束，缺乏成本意识–公立医疗机构没有独立法人地位–基层医疗机构要搞收支两条线•医疗服务和药品价格受管制，控制成本的空间受限–强制性药品集中采购，不得二次议价–取消以药补医，零差率控制•医保机构没有经济独立性，缺乏费用控制的动力–医保基金实行封闭式的财政专户管理–不得从医保基金提取管理经费23总结：付费方式改革的前景展望•门诊大病“按病种付费”有成熟的经验，正在快速推进，表现为门诊大病种类的增加和待遇标准的提高。•普通门诊“按人头付费”，由于基金预算较少，且基层医疗机构实行“收支两条线”，实践中会演变成“门诊费用包干”的需方控制形式。•住院“按病种付费”存在技术上的障碍，难以大规模推进。在实践中，将以“次均定额”+“住院人次/人头比”控制作为主要方式。•医保基金紧张的地区有动力采用针对医院总额控制方式，如果处理不当，会引起医、保、患三方的矛盾。•当前的宏观政策环境不利于预付制的推进。医疗服务体系改革是付费方式改革成功的重要前提；必要的情况下，还需要进行医保经办体系的改革。24谢谢各位！25