搜索
医疗保险案例分析案例一案情介绍：1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。思考题：在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？案例分析：一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。二、构成意外伤害保险的要件是：1．被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；2．被保险人死亡或残废；3．被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害之间存在因果关系。三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。四、吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。结论：案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。案例二案情介绍：原告田力起诉称，去年3月10日晚11时许，原告驾驶摩托车沿津汉路由东向西行驶至汉沽区九龙里加油站附近时，被对面驶来的卡车撞倒，肇事车辆逃逸，此案公安部门已立案侦查，至今尚未侦破。原告受伤后共计花费医疗费18万余元，现原告已向医疗机构支付了医药费，故起诉要求被告保险公司支付上述医疗费。保险公司辩称，原告二次住院费用不属于抢救范围，不同意承担垫付义务。思考题田力应该自认倒霉，自己承担18万余元的巨额医疗费吗？相关法律《道路交通事故处理办法》第14条规定：“在实行机动车第三者责任法定保险的行政区域发生机动车交通逃逸案件的，由当地中国人民保险公司预付伤者抢救期间的医疗费、死者的丧葬费。中国人民保险公司有权向抓获的逃逸者及其所在的单位或者机动车的所有人，追偿其预付的所有款项。”结果：汉沽区人民法院经审理认为，本市是实行机动车第三者责任法定保险的行政区域，本案中，原告发生交通事故，肇事者逃逸，原告抢救期间的医疗费应由人保公司预付，现原告已自行向医疗机构交付了医疗费，即有权要求保险公司承担垫付责任，履行给付义务。一审判决，保险公司给付田力医疗费用18万余元。案例三案例介绍：某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈，再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场地，提出合并两家公司的建议，2002年，双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰材料有限公司领导，该领导却说：我们该级的医疗保险费都缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。职工们又找到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。思考题公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担？案例分析这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中华人民共和国公司法》第184条规定：公司合并时，合并各方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。“本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担，装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任，并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费及滞纳金。在这里，社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促进经济发展。案例四案例介绍：某对外进出口公司最近在武汉新设立了一家办事处，专门负责物资采购。办事处成立以后，新招聘了一批员工，小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好，就是有一样让小华不放心，办事处没有为他们参加医疗保险，万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来，劳资科的同志经过认真考虑以后，觉得办事处不是一级独立的法人，当然不能为小华这批人在武汉独立参加基本医疗保险，所以决定在总公司所在地参保。来到总公司的社会保险经办机构，却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险，办事处的员工只能在武汉参加基本医疗保险。劳资科的人员百思不得其解，既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢?思考题驻外机构在哪里投保案例分析：基本医疗保险属地管理原则《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。“所以，各用人单位都应该在其所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险，如有成建制的外设办事机构，其外设办事机构不能在隶属机构所在地参加基本医疗保险，而应在其驻地参加基本医疗保险，严格执行属地管理原则。本案例中，该进出口公司的武汉办事处是成建制的外设办事机构，所以不应该在总公司所在地参加基本医疗保险，而应该在其驻地武汉参加基本医疗保险。对类似问题的处理意见。劳动者要牢牢记住的是，医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。基本医疗保险原则上实行市级统筹，这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异，是切合我国当前实际的。所以成建制的外设办事机构应该在其驻地参加基本医疗保险。案例五案例介绍：老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工，月基本退休金520元。前段时间，老汪去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱，头几个月没注意，后来发现每个月都这样，于是来到单位劳资部门询问，原来全市正在进行医疗保险制度改革，所有的单位必须参加医疗保险，老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错，可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得心疼。那么，老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?案例分析本案例涉及的是退休人员的医疗保险缴费问题。实际上，因为退休人员的医疗费支出更多，而这部分退休人员在医疗改革前个人账户并没有积累，所以国家在制定医疗保险政策的时候对退休人员给予了一定的照顾。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六部分明确规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。规定退休人员为何不缴纳基本医疗保险费：一是社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；三是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会做出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划人个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。