医疗保险的医疗服务管理

主要内容医疗服务定点管理医疗服务目录管理社区卫生服务管理医疗服务管理模式一、医疗服务定点管理（一）定点医疗机构管理医疗机构类别各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院妇幼保健院社区卫生服务中心、站中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院疗养院门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医村卫生室（所）急救中心、站专科疾病防治院、所、站护理院、站及其他诊疗机构1.定点医疗机构确定原则基本要求：符合医疗机构区域设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医药价格政策，经物价部门检验合格；严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。确定原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。2.定点医疗机构的申请和审核需提供以下材料：执业许可证副本大型医疗仪器设备清单反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等符合医疗医疗机构评审的证明材料药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料劳保部门规定的其他材料劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布3.定点医疗机构的管理与监督内容：资格审定、引入竞争机制会同卫生、药监部门定期检查、考核合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务建立不定期的评议制度、完善监督机制对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、取消定点资格等处罚。管理模式：劳保部门卫生部门非赢利组织管理方式：法规管理行政管理业务管理：工作量大，核心为协议管理信息管理舆论监督等协议管理的主要内容：服务人群服务范围服务内容服务质量医药费用结算办法医药费用支付标准医药费用审核和控制等对定点医疗机构管理的具体责任除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付，不同级别医院补偿比例不同个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员加强对定点医疗机构的检查和审核按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提出相关建议。（二）定点零售药店的管理关于处方外配：是指参保人提供定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店确定原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制；合理控制药品服务成本；方便参保人就医后购药和便于管理定点零售药店的资格审核与条件持有三证年检合格：药品经营企业许可证、药品经营企业合格证、营业执照遵守《药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格价格政策并检验合格具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务能力至少一名要是在岗、营业人员经地级市药监部门培训合格严格执行医保政策、有规范的内部管理制度，必要的人员、设备配置定点零售药店的审清和审核申请时提供的材料:三证的副本药师以上药学技术人员的职称证明材料经营药品清单和上年度业务收支情况药监、物价监督检查合格的证明材料劳保部门规定的其他材料审核合格发放定点零售药店标牌，并向社会公布定点零售药店的管理与监督签署协议处方药师签字、保管专（兼）职医保管理人员审核相关资料与帐面按政策支付药品费用加强对外配药品服务和管理的监督检查定点资格年审对违规行为的处罚二、医疗服务目录管理（一）诊疗项目管理现行诊疗项目管理存在的问题：缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；诊疗项目收费的成本内涵不统一；诊疗项目名称不规范；诊疗项目的使用缺乏统一规范。基本诊疗项目的定义与条件是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目由物价部门制定了收费标准的诊疗项目由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目明确诊疗项目的范围诊疗项目：一是指医疗技术劳务项目：诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等；二是采用医疗仪器、设备和医用材料的诊断、治疗项目，如B超、各种输液器、导管非诊疗、治疗用途的不属于诊疗项目：医院用于管理的仪器设备、改善生活环境的服务设置等。确定基本医疗保险诊疗项目的条件临床必需由物价部门制定了收费标准的诊疗项目由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则考虑临床诊断、治疗的基本需要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异科学合理方便管理基本医疗保险诊疗项目的确定准入法和排除法；我国目前采用的是排除法。诊疗项目范围分类：不予支付的诊疗项目：如不列入区域规划的大型医疗设备、健康体检容易滥用或费用昂贵的诊疗项目基本医疗保险项目管理的权限划分劳保部门：只列出不予支付和部分支付的对基本项目的主要类别，对具体项目不做规定省劳保部门：制定基本诊疗项目目录统筹地区：对部分支付项目确定个人支付比例根据区域卫生规划、临床适应症、医疗技术人员等限定使用管理办法（二）基本医疗保险的服务设置管理医疗保险医疗服务设施定义：是由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。有必要对其进行管理，以使医保基金得到更有效、更公平的使用。确定基本医疗保险医疗服务设施的范围与支付标准的基本原则要保证参保人临床诊断、治疗的基本医疗需求；实事求是，考虑各地区之间的地域和经济水平差异；如取暖费的地区差异简单明了、管理办法简便可行，便于费用审核支付基本医疗保险医疗服务设施范围和标准主要是住院床位和门（急）诊观察床位，包括三类费用：病房基本配置的日常生活用品，如床、床垫、床头柜、被套等；院内运输用品；水电等费用。不应再向参保病人收取；按普通病床标准征收、特殊情况除外；门（急）诊观察床位低不予支付的生活服务设施就诊交通费、急救车费；空调、电话等损坏的财务赔偿；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用个人选择与劳保部门监管个人有选择权；安排非普通病床要告知并获得病人及其家属的同意部门互动加强宣传（三）基本医保用药范围管理内容包括：药品目录制定药品基金支付药品目录、基金支付的调整两大药品目录的区别两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录（世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录，其区别是：作用不同指导临床医生合理用药，引导药品生产方向，保障基本药物的合理供应作为医药费用支付依据，主要是为了控制费用，保证基金收支平衡制定依据不同临床使用的合理性、安全性、合理用药水平还包括价格及参保者的经济承受能力应用范围不同全人群参保者执行力度不同指导作用，依靠自觉与医药费用支付有关基本医疗保险用药范围界定意义控制卫生费用国际通行做法我国更有必要基本医疗保险药品目录的制定指导思想：要与基本医疗保险基金承受能力相适应评审制度要制度化、规范化、科学化制定过程要公正、公平基本条件：临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品及以下条件之一：我国《药典》收藏符合药监部门颁布标准国家批准正式进口的药品不能纳入的药品种类：营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物和动物内脏，中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，各类药品的果味制剂、口服泡腾剂，血液制品、蛋白类制品（特殊情况除外），其他药品目录的基本结构三部分：西药------准入法，通用名（标明剂型）中成药------准入法，通用名（标明剂型）中药饮片------排除法，药典名表明剂型的意义剂型分类很多：口服和吸入剂型，注射剂型，外用剂型不同剂型价格差异较大按药物学和临床科室用药相结合的办法分类基本医疗保险用药的范围权力划分劳保部制定目录：甲、乙类目录省级劳保部门对乙类进行调整（〈15%比例）统筹区域：本辖区的乙类目录、规定自付比例以及急救、抢救期间药品使用的管理办法基本医疗保险基金的药品支付甲类按基本医疗保险给付标准支付乙类参保者先自付一部分三、社区卫生服务管理几个现象的思考和讨论1.看病难、看病贵；2.大医院人满为患，社区卫生服务机构门可罗雀；3.医疗保险基金负担越来越重，医疗价格上涨明显，医疗保险如何应对？《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女、儿童和老年人、残疾人保健等工作。社区卫生服务社区卫生服务的内容预防保健康复健康教育医疗计划生育技术指导卫生服务网络与功能综合性医院、专科医院其他社区卫生服务机构（老年护理院、老年康复医院等）社区卫生服务中心（一般可由二级或一级医疗机构改建组成）社区卫生服务站（可由中心派出或企事业医疗机构、社会办医、个体行医等改建）基本医疗服务专科医疗服务公共卫生服务转诊指导社区医疗服务常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及适时转诊服务开展院前急救、确保社区现场应急救护质量做好健康档案的建立、使用和保管工作；建立固定医患合同签约、执行和检查工作提供方便、及时、持续、综合性医疗服务社区卫生服务与医院服务有什么不同？公益性比大中医院更加明显为社区全体居民提供服务与大医院相比是主动性服务提供综合性服务提供连续性服务社区卫生服务的可及性概括说，社区卫生服务中心是医疗机构，如果从治病方面来理解，社区卫生服务的职能就是治小病、治慢病和治未病第一它是治小病，即多发病、常见病。我们说，小病在社区，大病在医院，康复又回到社区。第二它治慢性疾病。这些病在大医院诊断明确，像糖尿病、高血压，常用用的药病人都知道了，这种情况就不必要到大医院看了，在社区完全可以解决的。第三是治未病，就是预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病，预防做好了，可以少生病，不生病。发展社区卫生服务的意义1．体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，符合社区群众的意愿。2.是社区居民的迫切需求。从需要的角度研究，慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。3.解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题，只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗机构医疗供给呈“倒三角”医疗利用呈“倒三角”医疗资源配置呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”农村和城市人口分布呈“正三角”资源配置与需要相矛盾发展社区卫生服务的意义4.实行卫生工作的全行业管理，建立合理分工的医疗卫生服务体系，加强卫生资源配置的宏观管理。5.以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍作为“两个守门人”。健康“守门人”健康管理常见病、多发病首诊负责责任医生医药经费“守门人”守住了“违规门”利用扎根社区，贴近民众，掌握实情的优势，使那些冒名住院、挂床住院的违规行为得到了控制；守住了“浪费门”利用熟悉政策，精通业务，善治小病的优势，使“小病在社区，大病在医院”的诊治方案得以落实；守住了“回扣门”利用健康宣传，就医指南，参保人员了解了用药常识，使那些通过善开“高档药、贵重药”且能拿回扣的大额处方得到了有效遏制。“统帐结合”的基本医疗保险制度的建立1994年，两江试点1996年，在38个城市进行了扩大试点1998年，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本框架（1）保障基本医疗（2）广泛覆盖（3）合理分担（4）统账结合（5）管理和服务的社