抗菌药物的临床应用(讲课资料)

1抗菌药物的临床应用邵阳市第一人民医院易爱华2内容简介一、什么叫抗菌药物？二、合理应用抗菌药物的重要性三、合理应用抗菌药物3抗细菌药（包括支原体、衣原体、立克次体、螺旋体）抗感染药物抗微生物药抗寄生虫药抗真菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物：用于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物的定义4抗生素＝抗菌药物？抗生素（antibiotics）指某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）在其生活过程中产生的，在稀释状态下，对其他种类微生物有抑制或杀灭作用。比如由青霉菌属所产生的青霉素。抗生素的生产除了从微生物的培养液中提取以外，还用半合成（抗生素母核加入不同侧链）或合成法制造。自青霉素应用于临床至今，已发现数千种抗生素，常用于临床的有近百种。具有抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用、抗肿瘤作用等。抗菌药物（antibacterials）是指一类对细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。5①抗生素≠抗菌药物。抗菌药物＝抗菌抗生素＋合成抗菌药物。但由于分枝杆菌和真菌的特殊性，在药理学通常将抗分枝杆菌和抗真菌的药物单独列出。②抗菌药物的概念比抗生素更广；③抗生素不仅仅只有抗菌作用。6抗炎＝抗感染？炎症在医学中包含着感染、物理化学、中毒、缺血、增生、萎缩等因素引起的组织病理改变，感染只是其中病因之一。炎症因其原因不同，所以产生的机制和所表现的症状及治疗方法也不同。7抗菌药物不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，仅对因微生物感染所致的炎症有效；而抗炎药是针对炎症症状，而不是针对炎症的病因。比如常用的阿斯匹林等非甾体类消炎镇痛药，通过抑制前列腺素、缓激肽、组胺等产生解热、镇痛、抗炎作用。总之，炎症的原因是多方面的，治疗也不尽相同，切不可把炎症当做感染，也不可在病历记录中以抗炎代替抗感染。8合理应用抗菌药物的重要性9合理应用抗菌药物的重要性我国不合理应用抗菌药物的情况非常严重：在欧美的发达国家抗菌药物的使用量大致占到所有药品的10％左右。而我国最低的医院是占到30％，基层医院可能高达50％。我院2004年抗菌药物品种占22％，金额占38％。2003年上海医院销售额前10名的药物中有4种抗生素，且排在1、2、4、5位，而世界销售额前10位药品中没有一个是抗菌药物。我国抗菌药物耗量占全部药物的首位，且遥遥领先于心血管系统药物等常用药物，这与国家经济发展水平严重不相称，也与医学发达国家有明显差距。10据调查表明，我国不合理应用抗菌药物的比例超过40％,有46％的家庭在没有医生指导的情况下自行使用抗菌药物。11WHO最新的统计表明，在中国有50%的中国人生病是使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。12据国家药品不良反应监测中心统计，在其监测到的病例报告中，抗菌药物的不良反应病例报告数接近中西药报告总数的一半，其数量和严重程度排在各类药品之首。13研发一个新抗菌药物，费用10亿美元以上，周期10年以上，一代耐药菌的产生只要2年，如果不控制将回到抗菌药物发展之前时代（后抗生素时代）。14抗菌药物不合理应用的主要方面：1.无指征的预防用药；2.无指征的治疗用药；3.选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。合理应用抗菌药物的重要性15不合理使用抗菌药物的危害：1.增加了药物不良反应和药源性疾病的发生：每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。2.导致药物资源的巨大浪费：1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。3.造成了细菌耐药性的不断增长：湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明，铜绿假单孢菌对亚胺培南的耐药率已从1996年的1％上升到2002年的19％。浙江省省级医院1997－2000年间患者的调查研究，铜绿假单孢菌对亚胺培南的耐药率已从4年前的14％上升到44.3％，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93％上升到100％。合理应用抗菌药物的重要性16一个可以在临床上市使用的抗菌新药，研发费用在10亿美元以上，周期10年。而病原体繁殖很快，进化也很快，其一天中的变化，可能相当于人类一千年中的进化，一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远远低于耐药细菌的发展速度。这种大量的耐药性的产生可能会造成严重的后果：1.大量的耐药性的产生使一些有效的抗菌药物减效甚至失效，造成感染性疾病治疗困难，治疗费用高；2.新型抗菌药物的开发研究远不及细菌耐药性产生的速度快。也许有一天人类将会面对没有任何药物可以制服的“超级病原体”，将回到抗菌药物发展之前的时代（后抗生素时代），面临着没有抗菌药物可用的威胁。象产ESBLs肠杆菌感染与耐万古霉素肠球菌感染都是使人类束手的“超级感染”。控制细菌耐药性决不能单纯寄希望于研制和开发新的抗菌药物，应加强感染的预防与抗菌药物的合理使用。合理应用抗菌药物的重要性17三、合理应用抗菌药物1、有指征应用抗菌药物2.、选药品种及给药方案正确合理18有指征应用抗菌药物•包括有指征的预防用药和治疗用药19抗菌药物治疗性应用的基本原则*诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物*敏感试验结果选用抗菌药物*按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药*抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订20疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。21抗菌药物预防性应用的基本原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。22外科手术预防用药*外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。*清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。*清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。*污染手术：23抗菌药物的选用及给药方案调整*1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。*2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。*3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。24抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则*肾功能减退患者抗菌药物的应用：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在体内排出途径调整给药剂量及方法。25肝功能减退患者抗菌药物的应用*1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常用,但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。*2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。26*3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。*4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。27老年患者抗菌药物的应用1,*老年人肾功能呈生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2*老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，3,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测。28新生儿患者抗菌药物的应用*新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药案，个体化给药，以确保治疗安全有效。29*发生严重不良反应的抗菌药物，可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用。*新生儿的体重和组织器官日益成熟，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。30小儿患者抗菌药物的应用*氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。*万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。*四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。*喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。31妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用*对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。*对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。*药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。32*治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。33抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。34*一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制35患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗药物，应具有严格临