抗菌药物的合理应用(1)

1抗菌药物的合理应用PrinciplesofAntibioticUse陈孝中山大学附属第一医院药学部2概述抗生素的使用为现代医学提供了强有力的手段，同时也带来许多棘手的难题滥用：对任何怀疑是细菌感染的临床问题都急于使用抗生素感染很轻病毒感染：上呼吸道感染后果：细菌变异产生耐药性治疗无效，或更严重感染3概述细菌耐药性细菌的耐药性又称抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效4概述细菌耐药性机理产生灭活酶灭活酶有两种，一是水解酶，如β-内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌素。二是钝化酶又称合成酶，可催化某些基团结合到抗生素的OH基或NH2基上，使抗生素失活。多数对氨基甙类抗生素耐药的革兰阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶改变细菌胞浆膜通透性细菌体内靶位结构的改变由质粒介导的对林可霉素和红霉素的耐药性，系细菌核蛋白体23S亚基的腺嘌呤甲基化，使药物不能与细菌结合所致。其他细菌对磺胺类的耐药，可由对药物具拮抗作用的底物PABA的产生增多所致；也可能通过改变对代谢物的需要等途径5概述防治措施：寻找和研制新的抗菌药物合理使用抗菌药物6抗菌药物的合理应用根据病原体选择敏感抗菌药物病原体确定：流行性脑膜炎磺胺嘧啶伤寒氟喹诺酮类结核利福平、异烟肼等病原体未能诊断者：先进行经验治疗：经验治疗药物选择表进一步确定病原菌：血、痰、脓液细菌培养及药敏7抗菌药物的合理应用根据抗菌药物药动学特征选择，以保证在感染部位有较高浓度抗菌药物的口服吸收体内分布脑脊液：两性霉素B需鞘内注射浆膜腔：不必局部给药骨及前列腺：大环内酯类、林可霉素类、氟喹诺酮类排泄胆道：氨苄西林、头孢哌酮、红霉素、四环素、氟喹诺酮类尿液：氨基糖甙类、磺胺类、青霉素类、头孢菌素类8药物动力学方面－影响排泄诺氟沙星Norfloxacin碱化尿液并多喝水(尿量1200mL/d)，避免结晶尿的发生两性霉素BAmphotericinB应碱化尿液，以增加药物排泄复方新诺明应碱化尿液(加服碳酸氢钠)，以增加药物排泄，避免结晶尿的发生9抗菌药物的合理应用根据病人年龄、体质和肝肾功能状态年龄小儿：早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆)庆大霉素致婴幼儿听力损害四环素使8岁以下小儿牙齿及骨发育损害氟喹诺酮类可致儿童及青少年关节软骨损害老年人：氨基糖甙类(听力损害)、氟喹诺酮类(惊厥)10抗菌药物的合理应用根据病人年龄、体质和肝肾功能状态孕妇四环素和利福平致畸胎早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆)氨基糖甙类致第八对脑神经损害，出现先天性耳聋四环素使胎儿牙齿及骨发育损害氟喹诺酮类可致胎儿关节软骨损害过敏体质青霉素类、链霉素G6PD缺乏者应用磺胺类、呋喃类易导致急性溶血症11抗菌药物的合理应用根据病人年龄、体质和肝肾功能状态肝肾功能状态对肝有损害四环素、利福平、红霉素对肾有损害头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B、氟喹诺酮类肝肾功能不全主要在肝代谢者：大环内酯类、利福平、林可霉素类主要以原型从肾排泄者：头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B等12抗菌药物的合理应用选用适当的剂量、疗程和给药方案剂量：保证病人足量、及时、不间断用药给药途径口服、注射、局部疗程一般宜体温正常、症状消退后3天停药如用药3天后效果不佳可换药13抗菌药物的合理应用严格控制预防用药内科领域：风湿热，结核、流行性脑膜炎接触者外科领域：防止伤口术后感染一般原则有明确的预防用药指症(内科指症、外科手术级别)根据可能的致病菌选用相应的抗菌药物疗程越短越好，但风湿热、结核等例外短程预防最好用杀菌剂，其不良反应少而轻微原发病不易治愈时，少用或不用预防用药短时清洁手术尽可能不用；需时较长或有感染可能者可术前给药一次，必要时加用2～4次14抗菌药物的合理应用抗菌药物的联合应用联合用药指征病原菌未明的严重感染一种药物治疗效果不好，联合用药产生协同作用在发热、有菌血症或白细胞减少的患者，联合用药比单独用药效果更好单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症长期应用抗菌药物时预防或延缓耐药性的发生15抗菌药物的合理应用抗菌药物的联合应用临床上常用的联合用药磺胺＋磺胺增效剂(TMP)：复方新诺明(百炎净)β-内酰胺类＋氨基糖甙类β-内酰胺类＋β-内酰胺酶抑制剂阿莫西林＋克拉维酸--安灭菌Augmentin头孢哌酮＋舒巴坦--舒普深Sulperazon辉瑞制药哌拉西林-他唑巴坦--特治星Tazocin美国利达三代头孢菌素或氨基糖甙类＋甲硝唑或克林霉素：治疗混合感染16抗菌药物的合理应用联合用药协同作用机理同一作用途径上的增强作用增加药物进入细菌胞内抑制破坏药物作用的酶酶抑制剂西司他丁可阻止亚胺培南在肾脏内被代谢药物分别作用于细胞内外病原体对不同耐药菌群的分别抑制17抗菌药物的合理应用联合用药不当的不良影响不良反应增加或加重二重感染产生耐药性发生药物拮抗的可能：四环素＋青霉素费用高错误的安全感18使用抗生素无效的原因是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。19使用抗生素无效的原因抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。20选择抗菌药物前应注意的问题是否具有临床指征是否采集了适当的标本，并进行细菌检验和培养最有可能是何种微生物引起的感染如有几种抗生素可供选择，何者为佳是否需要联合应用抗生素患者方面的重要因素是什么给药的最佳途径是什么最适剂量培养结果出来后，最初治疗方案是否需要调整最佳疗程(骨髓炎4周)，及长期应用是否易产生耐药21谢谢！