抗菌药物的合理应用-抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用前言抗菌药物是临床广泛应用的一大类药物，在治愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药——今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗菌药物的基本问题作简要介绍。细胞性感染是抗菌药物应用的唯一指征确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案抗菌药物预防性应用一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征抗茵药物只对各种细蒲和真菌感染(部分抗菌药物也用于支原体、丧原休、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染)治疗有敏，缺乏细菌感染的证据者均无用药指征。长期以来，由于对疾病认识的错误观点、微生物榆验效率低下、对抗菌药物过分依赣和管理缺失等各种原因，抗菌药物被广泛应用到各种非细菌性感染，如上呼吸道病毒感染、发热、咳嗽、食物中毒悱腹泻、女性尿道综台征等。一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征根据抗菌药物只对细菌性感染有效这一原则，临床应用抗苗药物必须是确诊或怀疑的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染(主要为细菌性感染)，必须杜绝缺乏指征的抗菌药二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案（一）确定感染部位与类型，是开展抗菌药物治疗的基础应用抗菌药物之前，必须明确患者存在细菌性感染及其类型。二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案(二)了解感染病原种类与抗菌药物敏感性，正确选择抗菌药物对于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病，处方者需要掌握感染病原谱，针对常见病原菌选择抗菌药物，不过分强调覆盖所有可能的病原体。二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案熟悉抗菌药物的抗菌活性、药代动力学和不良反应等特征，制定性价比高的治疗方案临床医师必须充分了解各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点，应根据不同药物的临床适成证正确选用抗菌药物。药代动力学反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除的过程，药效学反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系．。PK／PD的结合可以反映随时问而坐化的抗菌药物的抗菌作用，符合临床的抗菌药物药学参数。1．常用抗菌药物药理学特点青霉素G为第一个应用于临床的抗菌药物，虽经多年临床应用，但在各种敏感菌所致感染的治疗中，其他药物仍难以匹敌，主要用于革兰阳性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌属感染，以及梅毒、钩端螺旋体病、气性坏疽、炭疽等治疗。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林，对葡萄球菌所产生的β一内酰胺酶稳定，对革兰甜性菌无抗菌作用，主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染，志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西林、美洛西林、哌拉西林等。第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为差，适用于各种轻中度感染治疗。第二代头孢菌素抗菌谱较第一代为广，对革兰阳性菌活性与第一代相近或稍差，对革兰阴性菌作用增强，但部分肠杆菌科细菌，包括普通变形杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属对其敏感性差，不动杆菌属、铜绿假单胞菌则基本耐药。可用于敏感革兰阳性和阴性菌的各种感染。常用品种有头孢呋辛(酯)、头孢替安、头头孢克洛、头孢丙烯等。第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广，对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原未明感染的经验治疗、医院内感染等。头孢噻肟为临床常用品种；头孢菌松半衰期长达8h，可每日给药1次；头孢哌酮具抗铜绿假单胞菌活性，但对多数β一内酰胺酶的稳定性较差；头孢他啶为第三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌恬性最强者．其它尚有头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢磺啶及头孢咪唑等。第四代头孢菌素有头孢匹肟、头孢匹罗、头抱噻利等，主要刘细菌产生的头孢菌素酶稳定，且有抗铜绿假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头抱菌素强。2．抗菌药物药代动力学／药效学【PK／PD】特点抗菌药物药代动力学与药效学是药理学研究的两个不同方面，看似毫不相关，但实际上抗菌药物在人体内发挥抗菌效果时，同时存在药物代谢过程，因此必须把两者联台进行研究，分析不同给药方式对治疗效果的影响．即药代动力学／药教学(PK／PD)关联研究。根据抗菌药物体外杀菌情况，将其分为浓度依赖性与时间依赖性抗菌药物。前者需要高浓度药物达到最好抗菌效果，而后者刚需要相对高浓度持续较长时间发挥抗菌效果。3．抗菌药物常见不良反应抗菌药物的不良反应主要有毒性反应、过敏反应和二重感染三类。毒性反应是由于抗菌药物直接引起人体的生理、生化等异常，以及组织、器官的病理改变，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，大多属于可逆性反应。如氨基糖甘类引起的肾脏毒性、大环内酯类的肝脏毒性、四环素类影响骨骼与牙齿发育等均属毒性反应。最常见的过敏反应是皮疹，各种抗菌药物都可发生；以发热、关节痛、荨麻疹为表现的血清病样反应则多见于青霉素和头孢菌素；青霉素、链霉素可致过敏性休克，用药前须先做皮试。人体内各种微生物的种类和数量保持一定平衡，大量使用抗菌药物后，体内微生物生态起变化，敏感菌的生长被抑制，使原来数量较少细菌，如真菌繁殖起来，引起菌群紊乱，造成新的感染，即二重感染，常见如抗菌药物相关性肠炎、各种直菌感染。最常引发二重感染的抗菌药物是广谱抗菌药物。喹诺酮类药物是临床常用抗菌药物，虽使用时间相对较短，但该类药物不良反应日见增多，需加以重视．氟喹诺酮类药物剂量过大或与茶碱类药物等合用时可发生．表现为眩晕震颤、惊厥、抽搐，发生机制在于氟喹诺酮对中枢神经抑制性介质GABA受体的竞争作用；失眠、兴奋、精神异常在个别病人也有发生；以8位含卤素元素的喹诺酮药物光敏反应类发生率高，如氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星等；多种幼龄动物长期给于大剂量氟喹诺酮类．可诱发关节病变，发病与喹诺酮类与镁离子络合有关，未见在人体的有关报道，儿童忌用该类药物；跟腱炎及跟腱断裂在应用培氟沙星、依诺沙星病人中有报道；司帕沙星可引起QT间期延长．不宜与抗心律失常药合用，格帕沙星因QT间期延长致严重心脏毒性而已撤出市场；曲伐沙晕因严重肝脏损害，限制使用；常见肾毒性抗菌药物包括：氧基糖苷类、两性霉素B、粘菌素、部分第一代头孢菌素、糖肽类、磺胺等。常见肝毒性抗前药物包括：四环素类、大环内酯类、抗结核药物、唑类抗真菌药物、喹诺酮类等。常见神经系统毒性抗菌药物氨基糖苷娄、喹诺酮类、异烟肼、伏利康唑等。常见心脏毒性抗菌药物：大环内酯娄、喹诺酮类、氯霉素、伊曲康唑等。常见血液系统毒性抗菌药物：氯霉素、磺胺、利奈唑胺、部分头抱菌素等。常见骨关节系统毒性抗菌药物：四环素、喹诺酮类等。(四)根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药经验治疗前应辟快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用口服抗菌药物。对医院感染或感染病情严重者如败血症、感染性休克、中枢神经系统感染、经心肺复苏存活的患者、重度烧伤及其他重症感染者、免疫状悉低下患者发生感染等，应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性：，选用杀菌作用强的抗菌药物。治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况选择和调整抗菌药物的给药方案。肾功能减退患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，适应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物菌代动力学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。肝脏是大部分药物代谢器官，肝功能不全患者选用抗菌药物时应考虑肝功能不全患行他用此类抗晰药物发生毒刊：反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响。新生儿生理病理变化迅速，选用抗菌药物时考虑新生儿抗菌药物菌代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。老年人器官功能退化，免疫力下降，使用抗菌药物应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果，以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的抗菌药物，井依据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效用药的目的。妊娠是人体特殊生理时期，选择抗菌药物应与虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，避免不必要的用药，选择风险／敞果之比最小的药物。哺乳期使刚抗菌药物时应选择安全的药物，调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后赢即用药，或在罂儿较长睡前用药，使婴儿能接触药物的量降至最低。免疫功能低下患者，感染常难以控制，抗菌药物大多需要选择抗菌作用强的杀菌剂。三、抗菌药物预防性应用1非手术患者抗菌药物预防应用的原则明确为单纯性病毒感染者小需预防性应用抗菌药物；对涉厦各科患者出现的昏谜、中性糙细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，干日反町能导致莆群失调及耐菌菌株产乍。预防用菌的目的在于防多种细菌引起的感染，不能尤目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在较多不吲意见。三、抗菌药物预防性应用2．外科围术期预防用药围术期用药主要日的在于预防于术切口部位感染，必须根据}术部位、可能致病菌、丁术污染书。度、手术创伤程度、}术持续时间、抗菌药物扰菌潜及半衰期等综合用素，合理选用抗卤药物。清沾手术刚间较短者水晕不用抗荫药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧；消化道局部去污染一般选择口服不吸收抗菌药物。围术期或外科感染坝防用药以全身应用为土．不建议局部用抗菌药物。Avni等对烧伤患者预防用抗菌药物进行系统综述和Meta分析，17个临床研究符合分析标准，结果发现人院后伞身性应用抗菌药物4～14天·Ⅱ明娃减少患者整体病北率，同时患者肺炎和手术部位感染也减少；围术期只使用门服不吸收或者局部应用抗菌药物对患者病死率没有影响。但抗菌药物庙川会增加细菌对抗菌药物的耐药性．四、抗菌药物临床应用策略面对耐药菌的感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较多成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。四、抗菌药物临床应用策略1.抗感染治疗降阶梯策略越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药。四、抗菌药物临床应用策略2.抗菌药物短程治疗策略随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药代动力学和药效学研究取得进步，药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。四、抗菌药物临床应用策略3．抗菌药物联台治疗体外研究发现，俩种抗菌药物联合应用可能产生胁同、相加、无关与拮抗作用，可见联合用药并不一定全部取得比单一用药更好的效果，临床联合用药主要用于病原不明确的严重感染、长时间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用的药物等。四、抗菌药物临床应用策略4·减少细菌耐药的抗菌药物应用策略面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年来，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得一定成绩，其中抗菌药物限制、抗苗药物轮换以及